引用本文： 江志坚, 朱茂丽, 张南, 张辉, 周旻, 董健鸿. 视盘水肿型和视网膜浆液性脱离型急性期Vogt-小柳-原田综合征临床特征对比观察. 中华眼底病杂志, 2020, 36(11): 857-860. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20200112-00013 复制
Vogt-小柳-原田综合征（VKH综合征）为原因不明的累及眼、皮肤、内耳和脑膜的多系统自身免疫性疾病。其眼部主要表现为肉芽肿性全葡萄膜炎，其中浆液性视网膜脱离（RD）是最常见的特征性表现[1-2]。但临床上部分VKH综合征患者浆液性RD并不明显，而表现为更为显著的视盘水肿（ODS）[3]。关于此两种表现型之间临床特征是否存在差异，国内鲜见相关报道。本研究回顾性分析了一组急性期VKH综合征患者的临床资料，对比观察了ODS型、浆液性RD型这两种类型患者的临床特征。现将结果报道如下。
1 对象和方法
回顾性临床研究。本研究通过上海市徐汇区中心医院伦理委员会审核[批准号：（2020）科审第（179）号]。遵循《赫尔辛基宣言》原则，患者知情同意后，收集其人口学信息和临床检查结果。
2013年1月至2019年11月于上海市徐汇区中心医院眼科检查确诊并入院治疗的急性期VKH综合征患者212例424只眼纳入本研究。其中，男性105例210只眼（49.53%），女性107例214只眼（50.47%）。年龄9～84岁，平均年龄（40.84±13.90）岁。出现症状至就诊时间1～90 d，平均就诊时间为（18.14±23.75）d。参照文献[2]的标准确立本组患者诊断标准。排除角膜疾病、青光眼、眼外伤、眼部手术史、发育异常及遗传性疾病等。
患眼均行BCVA、裂隙灯显微镜、FFA、OCT检查。采用标准对数视力表行BCVA检查，统计时换算为logMAR视力。采用德国蔡司公司Cirrus OCT4000行双眼检查，通过黄斑中心凹和视盘线性扫描成像。根据眼底检查结果，将伴有明显ODS、浆液性RD的患眼分为ODS型组、RD型组，分别为36例72只眼（16.98%）和176例352只眼（83.02%）。
采用SPSS 13.0软件行统计学分析处理。计量资料以均数±标准差（
）表示。两组患者发病年龄、就诊时间和BCVA比较行独立样本t检验；计数资料比较行χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
ODS型组36例72只眼中，男性16例32只眼，女性20例40只眼。RD型组176例352只眼中，男性89例178只眼，女性87例174只眼；两组患者之间平均年龄、性别构成比、平均就诊时间、平均logMAR BCVA比较，差异均无统计学意义（表1）。
表1
两组患者年龄、性别构成比较、就诊时间、logMAR BCVA比较
ODS型组72只眼中，右眼、左眼平均logMAR BCVA分别为0.65±0.52、0.71±0.56；RD型组352只眼中，右眼、左眼平均logMAR BCVA分别为0.78±0.58、0.77±0.59。两组患者不同眼别之间平均logMAR BCVA比较，差异无统计学意义（t=0.227、0.810，P＞0.05）。
ODS型组72只眼中，伴有眼前节炎症50只眼（69.44%）；RD型组352只眼中，伴有眼前节炎症272只眼（77.27%）。两组患眼之间伴有眼前节反应眼数比较，差异无统计学意义（χ2=1.003，P＞0.05）。
ODS型、RD型组患者中，伴有头痛、听力下降者分别为2（5.56%，2/36）、34（19.32%，34/176）例；两组患者之间伴有头痛、听力下降者例数比较，差异有统计学意义（χ2=4.015，P＜0.05）。
3 讨论
VKH综合征是累及眼、皮肤、内耳和脑膜的多系统自身免疫性疾病，好发于中青年；29.6%的患者最终因各种并发症失明或仅存低视力[4]。本组患者平均年龄为（40.84±13.90）岁，与既往文献报道基本一致[1, 5-6]；男性患者（49.53%）略少于女性患者（50.47%），与Chee等[6]报道的新加坡VKH综合征患者数据类似。而多国汇总病例资料显示女性远多于男性[1]，其差异可能是由于人种、地域差异所致[7-8]。虽然VKH综合征在急性期双眼视力下降明显，但本组患者平均就诊时间为（18.14±23.75）d，与日本学者报道的VKH综合征平均就诊时间一致[9]。这提示目前VKH综合征的诊断时间仍然较长，其漏诊和误诊率相对较高[10]。
临床上根据病史和表现将VKH综合征分为前驱期、急性期、恢复期和复发期等4个阶段[11]。急性期眼部表现主要为肉芽肿性全葡萄膜炎，包括视盘充血、水肿、静脉扩张、浆液性RD，玻璃体和眼前节的炎症反应相对较轻。由于脉络膜炎性浸润、循环障碍及RPE损伤、外屏障功能的破坏，导致脉络膜炎性渗出物通过损伤的RPE进入视网膜下，形成不同范围、不同程度的视网膜神经上皮浆液性脱离，视盘也因为炎性刺激而充血水肿[12]。
浆液性RD是VKH综合征最常见的特征性表现[1-2]，但临床上部分VKH综合征患者表现出更为显著的ODS，而缺乏典型的浆液性RD[3]。尽管不同突出的眼底表现可能与疾病病程差异相关，但目前仍缺乏相关临床证据[9]。日本学者多年前基于直接检眼镜观察的结果发现，ODS型的VKH综合征患者视力下降轻微，但更容易进展至慢性期[9]。近期有文献报道，ODS型VKH综合征患者发病年龄更大，尤其是年龄＞65岁者[13-14]。Okunuki等[9]根据FFA检查结果分析认为，ODS型VKH综合征患者以女性多见，且发病年龄更大，并趋向于发展为慢性VKH。
OCT是于VKH综合征诊断及治疗观察的重要检查手段。本研究基于OCT检查结果，发现ODS型和浆液性RD型VKH综合征患者之间性别构成比、发病年龄、治疗前视力、伴有眼前节炎症比例等差异均无统计学意义。结果与既往文献报道存在一定差异，其原因可能为样本量导致的抽样误差。Okunuki等[9]依据FFA结果进行分组，尽管ODS明显，但晚期有荧光素积存则被归为浆液性RD组，其ODS患者为14.58%，低于本研究ODS患者构成比。对于荧光素过敏等患者无法进行FFA检查。OCT检查无创、客观、可重复性高，基本适用于所有VKH综合征患者。但由于VKH综合征可能存在黄斑中心凹外的显著性浆液性RD，无黄斑区浆液性脱离或程度较轻；另外，部分患者同时存在显著的后极部浆液性RD和ODS，依据Okunuki等[9]分组方法均可能归为ODS型。分组方法的不同可能也是导致研究结果差异的原因。
本研究结果显示，与ODS型急性期VKH综合征患者比较，浆液性RD型急性期VKH综合征患者更容易出现头痛、听力下降等症状。这提示相对缺少眼外症状的ODS的诊断需要更加谨慎，避免出现漏诊和误诊。
Vogt-小柳-原田综合征（VKH综合征）为原因不明的累及眼、皮肤、内耳和脑膜的多系统自身免疫性疾病。其眼部主要表现为肉芽肿性全葡萄膜炎，其中浆液性视网膜脱离（RD）是最常见的特征性表现[1-2]。但临床上部分VKH综合征患者浆液性RD并不明显，而表现为更为显著的视盘水肿（ODS）[3]。关于此两种表现型之间临床特征是否存在差异，国内鲜见相关报道。本研究回顾性分析了一组急性期VKH综合征患者的临床资料，对比观察了ODS型、浆液性RD型这两种类型患者的临床特征。现将结果报道如下。
1 对象和方法
回顾性临床研究。本研究通过上海市徐汇区中心医院伦理委员会审核[批准号：（2020）科审第（179）号]。遵循《赫尔辛基宣言》原则，患者知情同意后，收集其人口学信息和临床检查结果。
2013年1月至2019年11月于上海市徐汇区中心医院眼科检查确诊并入院治疗的急性期VKH综合征患者212例424只眼纳入本研究。其中，男性105例210只眼（49.53%），女性107例214只眼（50.47%）。年龄9～84岁，平均年龄（40.84±13.90）岁。出现症状至就诊时间1～90 d，平均就诊时间为（18.14±23.75）d。参照文献[2]的标准确立本组患者诊断标准。排除角膜疾病、青光眼、眼外伤、眼部手术史、发育异常及遗传性疾病等。
患眼均行BCVA、裂隙灯显微镜、FFA、OCT检查。采用标准对数视力表行BCVA检查，统计时换算为logMAR视力。采用德国蔡司公司Cirrus OCT4000行双眼检查，通过黄斑中心凹和视盘线性扫描成像。根据眼底检查结果，将伴有明显ODS、浆液性RD的患眼分为ODS型组、RD型组，分别为36例72只眼（16.98%）和176例352只眼（83.02%）。
采用SPSS 13.0软件行统计学分析处理。计量资料以均数±标准差（）表示。两组患者发病年龄、就诊时间和BCVA比较行独立样本t检验；计数资料比较行χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
ODS型组36例72只眼中，男性16例32只眼，女性20例40只眼。RD型组176例352只眼中，男性89例178只眼，女性87例174只眼；两组患者之间平均年龄、性别构成比、平均就诊时间、平均logMAR BCVA比较，差异均无统计学意义（表1）。
表1
两组患者年龄、性别构成比较、就诊时间、logMAR BCVA比较
ODS型组72只眼中，右眼、左眼平均logMAR BCVA分别为0.65±0.52、0.71±0.56；RD型组352只眼中，右眼、左眼平均logMAR BCVA分别为0.78±0.58、0.77±0.59。两组患者不同眼别之间平均logMAR BCVA比较，差异无统计学意义（t=0.227、0.810，P＞0.05）。
ODS型组72只眼中，伴有眼前节炎症50只眼（69.44%）；RD型组352只眼中，伴有眼前节炎症272只眼（77.27%）。两组患眼之间伴有眼前节反应眼数比较，差异无统计学意义（χ2=1.003，P＞0.05）。
ODS型、RD型组患者中，伴有头痛、听力下降者分别为2（5.56%，2/36）、34（19.32%，34/176）例；两组患者之间伴有头痛、听力下降者例数比较，差异有统计学意义（χ2=4.015，P＜0.05）。
3 讨论
VKH综合征是累及眼、皮肤、内耳和脑膜的多系统自身免疫性疾病，好发于中青年；29.6%的患者最终因各种并发症失明或仅存低视力[4]。本组患者平均年龄为（40.84±13.90）岁，与既往文献报道基本一致[1, 5-6]；男性患者（49.53%）略少于女性患者（50.47%），与Chee等[6]报道的新加坡VKH综合征患者数据类似。而多国汇总病例资料显示女性远多于男性[1]，其差异可能是由于人种、地域差异所致[7-8]。虽然VKH综合征在急性期双眼视力下降明显，但本组患者平均就诊时间为（18.14±23.75）d，与日本学者报道的VKH综合征平均就诊时间一致[9]。这提示目前VKH综合征的诊断时间仍然较长，其漏诊和误诊率相对较高[10]。
临床上根据病史和表现将VKH综合征分为前驱期、急性期、恢复期和复发期等4个阶段[11]。急性期眼部表现主要为肉芽肿性全葡萄膜炎，包括视盘充血、水肿、静脉扩张、浆液性RD，玻璃体和眼前节的炎症反应相对较轻。由于脉络膜炎性浸润、循环障碍及RPE损伤、外屏障功能的破坏，导致脉络膜炎性渗出物通过损伤的RPE进入视网膜下，形成不同范围、不同程度的视网膜神经上皮浆液性脱离，视盘也因为炎性刺激而充血水肿[12]。
浆液性RD是VKH综合征最常见的特征性表现[1-2]，但临床上部分VKH综合征患者表现出更为显著的ODS，而缺乏典型的浆液性RD[3]。尽管不同突出的眼底表现可能与疾病病程差异相关，但目前仍缺乏相关临床证据[9]。日本学者多年前基于直接检眼镜观察的结果发现，ODS型的VKH综合征患者视力下降轻微，但更容易进展至慢性期[9]。近期有文献报道，ODS型VKH综合征患者发病年龄更大，尤其是年龄＞65岁者[13-14]。Okunuki等[9]根据FFA检查结果分析认为，ODS型VKH综合征患者以女性多见，且发病年龄更大，并趋向于发展为慢性VKH。
OCT是于VKH综合征诊断及治疗观察的重要检查手段。本研究基于OCT检查结果，发现ODS型和浆液性RD型VKH综合征患者之间性别构成比、发病年龄、治疗前视力、伴有眼前节炎症比例等差异均无统计学意义。结果与既往文献报道存在一定差异，其原因可能为样本量导致的抽样误差。Okunuki等[9]依据FFA结果进行分组，尽管ODS明显，但晚期有荧光素积存则被归为浆液性RD组，其ODS患者为14.58%，低于本研究ODS患者构成比。对于荧光素过敏等患者无法进行FFA检查。OCT检查无创、客观、可重复性高，基本适用于所有VKH综合征患者。但由于VKH综合征可能存在黄斑中心凹外的显著性浆液性RD，无黄斑区浆液性脱离或程度较轻；另外，部分患者同时存在显著的后极部浆液性RD和ODS，依据Okunuki等[9]分组方法均可能归为ODS型。分组方法的不同可能也是导致研究结果差异的原因。
本研究结果显示，与ODS型急性期VKH综合征患者比较，浆液性RD型急性期VKH综合征患者更容易出现头痛、听力下降等症状。这提示相对缺少眼外症状的ODS的诊断需要更加谨慎，避免出现漏诊和误诊。
