引用本文： 陈慧瑾, 冯学峰, 王常观, 马志中. 黄斑下浓厚出血的多联治疗. 中华眼底病杂志, 2020, 36(11): 884-889. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20200204-00036 复制
渗出型老年性黄斑变性（AMD）、息肉样脉络膜血管病变（PCV）是导致黄斑下浓厚出血的最常见原因[1-2]，若不给予治疗自然预后极差[3]。出血既可对视网膜光感受器细胞造成多种物理、化学性损害[4]，还可遮挡对原发病灶的观察，治疗药物也难以到达病变部位发挥疗效。目前临床上对于黄斑下浓厚出血的治疗尚未形成统一共识[1]，寻找安全有效的方法促使黄斑下浓厚出血快速吸收，改善患眼视功能预后具有重要意义。玻璃体切割手术联合黄斑区视网膜下注射组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）、玻璃体腔气体填充、抗VEGF药物的多联治疗是治疗黄斑下浓厚出血的一种安全有效方法，可加速积血溶解，抑制原发病灶。本研究对一组黄斑下浓厚出血患者进行了多联治疗，现总结其疗效观察结果报道如下。
1 对象和方法
回顾性病例研究。本研究经北京大学第三医院伦理委员会审核批准，患者知情并签署书面知情同意书。
2014年1月至2018年6月于北京大学第三医院眼科接受多联治疗的黄斑下浓厚出血患者24例24只眼纳入本研究。患者均主诉眼前固定圆盘状黑影遮挡。其中，男性15例，女性9例；右眼11例，左眼13例。年龄54～88岁，平均年龄（69.05±8.86）岁。黄斑下出血（SMH）时间3～28 d，平均出血时间（17.15± 10.30）d。其他治疗后发生出血2例，其中光动力疗法治疗1例，玻璃体腔注射抗VEGF药物治疗1例。AMD 5例（20.8%），PCV 17例（70.8%），视网膜大动脉瘤2例（8.3%）。高血压病11例，糖尿病2例。
纳入标准：（1）出血位置主要位于黄斑区，累及黄斑中心；（2）出血面积＞4 DD，一侧可以超出血管弓范围（图1）；（3）黄斑中心凹隆起高度＞500 μm（图2）；（4）出血时间3 d～1个月。排除正在使用华法林、肝素等抗凝药物治疗的患者。
图1
患眼彩色眼底像。出血主要位于黄斑区视网膜下，累及黄斑中心；出血面积＞4 DD，一侧超出血管弓范围
图2
治疗前患眼SD-OCT像。左图示扫描部位和方向；右图示检查结果。黄斑中心凹隆起高度＞500 μm，视网膜下积血及积液，出血性PED
患眼均行BCVA、眼压、裂隙灯显微镜、间接检眼镜、眼底彩色照相、频域OCT（SD-OCT）检查；行FFA检查21只眼，其中联合ICGA检查12只眼。采用国际标准视力表行BCVA检查，统计时换算为logMAR视力。采用德国Herdelberg公司Spectralis OCT仪对黄斑区进行扫描，测量黄斑中心凹隆起高度。
患眼logMAR BCVA 0.80～1.85，平均logMAR BCVA 1.37± 0.38；眼压8.7～20.7 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），平均眼压（12.15±2.89）mmHg；出血面积5～33 DD，平均出血面积（13.85±8.63）DD。合并玻璃体积血3只眼。玻璃体后脱离（PVD）2只眼（8.3%）；未发生PVD 19只眼（79.2%）；记录不详3只眼（12.5%）。IOL 6只眼。黄斑中心凹隆起高度530～1300 μm，平均隆起高度（824.94±294.38）μm。合并出血性RPE脱离（PED）17只眼。因浓厚积血遮挡，行FFA联合ICGA检查的12只眼中，未能观察到原发病灶位置11只眼；出血病灶旁边可见典型分支血管网及息肉样病灶1只眼。对侧眼中，未见明显异常15只眼；合并玻璃膜疣、黄斑区盘状瘢痕、黄斑区RPE萎缩分别为5、2、1只眼；视网膜脱离手术后视力无光感1只眼。
建立常规23G或25G经睫状体平坦部玻璃体切割三通道，切除核心部及中周部玻璃体，人工诱导PVD 19只眼；手术中联合白内障超声乳化IOL植入18只眼。玻璃体切除后，38G视网膜下注射针头紧邻出血区上方正常视网膜处进针，黄斑下缓慢注射浓度10 μg/0.1 ml t-PA（注射用阿替普酶，德国Boehringer Ingelheim公司）0.1～0.5 ml，完全覆盖积血范围（图3）；检查周边部视网膜有无裂孔及变性区，手术中联合激光光凝3只眼；气液交换后，玻璃体腔填充15% C3F8 13只眼，消毒空气11只眼。手术完毕时，玻璃体腔注射抗VEGF药物11只眼，其中雷珠单抗、康柏西普分别为6、5只眼；注射剂量均为0.05 ml。随访期间根据病灶活动情况行抗VEGF药物按需治疗。
图3
手术中视频截图。黄斑区视网膜下注射t-PA，覆盖出血区范围
治疗后随访时间6～58个月，平均随访时间（27.90±22.21）个月。随访时采用治疗前相同设备和方法行相关检查。观察SMH吸收、BCVA、黄斑中心凹隆起高度改善情况以及黄斑区复发出血、再治疗和手术相关并发症。
采用SPSS 26.0软件行统计学分析处理。治疗前后BCVA、黄斑中心凹隆起高度比较行Wilcoxon秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
患眼玻璃体腔注射抗VEGF药物0～5次，平均注射次数1.08次。
治疗后1个月，所有患眼黄斑中心凹下积血均清除（图4）。与治疗前比较，出血性PED明显平复；BCVA均有不同程度提高。
图4
图2同眼治疗后1个月SD-OCT像。左图示扫描部位和方向；右图示检查结果。黄斑下积血、积液明显吸收，PED明显平复，黄斑中心凹隆起高度显著降低
末次随访时，患眼logMAR BCVA 0.2～1.2，平均logMAR BCVA 0.82±0.28；黄斑中心凹隆起高度138～467 μm，平均隆起高度（253.88± 71.75）μm。与治疗前logMAR BCVA（Z=－3.727）、黄斑中心凹隆起高度（Z=－3.234）比较，差异均有统计学意义（P＜0.001、＜0.001）。
手术中黄斑微小裂孔形成1只眼；手术后早期轻度玻璃体积血2只眼。随访过程中，存在病灶活动3只眼，再次给予玻璃体腔注射抗VEGF药物治疗。复发出血2只眼，其中1只眼为大动脉瘤引起的玻璃体积血，给予玻璃体腔灌洗，1只眼为AMD引起的少量视网膜下出血，再次给予玻璃体腔注射抗VEGF药物治疗。
3 讨论
SMH主要指位于黄斑区神经视网膜与RPE层之间的出血，其次包括RPE下出血，两者可同时存在[1]。当出血厚度超过500 μm时，被称为黄斑下浓厚出血[1]；其自然病程预后不良，有研究证实SHM在24 h内即开始对光感受器细胞造成损害[4]，并随时间延长损害加剧。因此，对黄斑下浓厚出血的早期治疗，促使出血快速吸收是挽救患者视力的关键因素。
黄斑下手术方法的改进历经了黄斑旁视网膜切开取出积血块及纤维血管病灶、黄斑转位手术、RPE植片移植手术等阶段[5-8]。手术方法均较复杂，创伤相对较大，难以作为标准治疗广泛开展。
除黄斑下手术外，其他更微创的方法包括眼内注射t-PA、气性黄斑下积血移位手术、抗VEGF药物治疗以及联合治疗[9-18]。t-PA治疗SMH有两种给药途径[9]：一种是不切除玻璃体直接玻璃体腔注射t-PA，另一种是切除玻璃体后黄斑区视网膜下注射t-PA。气性黄斑下积血移位手术，玻璃体腔注射0.3 ml纯C3F8或0.5 ml纯SF6气体，患者保持面向下头位[10]。尽管抗VEGF药物是目前渗出型AMD及PCV的一线治疗方法[19]，但既往关于抗VEGF药物的各大Ⅲ期临床试验的入排标准中均排除合并SMH者[20-21]。因此，单纯抗VEGF药物治疗渗出型AMD或PCV引起SMH目前尚缺少高级别循证医学证据。少数回顾性病例分析显示单独应用抗VEGF药物治疗合并SMH的渗出型AMD或PCV具有一定疗效[11-12]；但需反复多次注射，部分患眼由于出血吸收较慢最终黄斑下残留类似盘状斑痕的纤维组织。特别是初期出血面积大、中心凹隆起度高的患眼最终视力预后不良[11-12]。最后，联合治疗是由以上几种方法衍生出的组合方式[13-18]。
目前比较不同治疗方式疗效差异的前瞻性随机对照临床试验极少。de Jong等[22]前瞻性对12例视网膜下注射t-PA和12例玻璃体腔注射t-PA进行对比观察，发现两组间SMH体积变化的中位值差异无统计学意义。但因观察例数太少，作者认为尚不能就两种方式的优劣给出定论。一些回顾性研究比较了单一治疗与联合治疗、或不同组合方式之间的疗效差异，也为临床决策提供了一定依据。有回顾性研究显示视网膜下注射t-PA驱赶黄斑下积血的完全清除率要高于玻璃体腔注射[23]。Fassbender等[24]回顾性比较了单纯玻璃体腔注射纯C3F8、纯C3F8+t-PA以及玻璃体切割联合视网膜下注射t-PA+玻璃体腔注射20%SF6等3种治疗方式的疗效。结果显示，t-PA无论是玻璃体腔注射还是视网膜下注射，患者最终视力预后均好于单纯玻璃体腔注气，而视网膜下注射t-PA者视网膜下盘状瘢痕形成少于玻璃体腔注射t-PA者。但也有研究者认为对于2周之内的新鲜出血，单纯玻璃体腔注气与联合t-PA治疗的疗效无显著性差异。Shin等[25]比较了玻璃体腔注气联合抗VEGF药物与单纯玻璃体腔注射抗VEGF药物治疗的疗效，发现联合治疗者BCVA及黄斑中心凹隆起高度恢复的速度更快，特别是对于出血厚度超过450 μm的患眼差异更为显著。Stanescu-Segall等[1]对既往文献中报道的各种组合方式疗效进行横向比较发现，接受玻璃体切割联合视网膜下注射t-PA+玻璃体腔气体填充+抗VEGF药物联合治疗的患眼视力改善最好。从理论上分析，联合治疗的潜在优势在于：（1）视网膜下注射t-PA可以与凝血块更加充分的作用，最大程度地溶解积血，既往有研究证实玻璃体腔注射t-PA不易穿透完整的视网膜到达视网膜下[26]；（2）玻璃体手术可以解除玻璃体-黄斑粘连牵引，并且加快黄斑区VEGF弥散，降低黄斑局部VEGF因子浓度[27-28]，减少再次出血的可能；（3）玻璃体切割后气体填充量更大，空气填充成为可能。基于以上原因，本研究采用玻璃体切割后视网膜下注射t-PA的方法，操作难度上并非特别复杂，手术中使用的38G视网膜下注射针头，其穿透视网膜所造成的微孔不需任何处理，手术后自然愈合。全部操作均可采用23G或25G微创玻璃体手术完成，治疗时间短，即使联合白内障手术一般30 min左右也可完成。
视网膜下注射t-PA的安全剂量，动物实验中视网膜下注射t-PA的安全浓度为2.5～200.0 mg/L（0.25～20.00 μg/0.1 ml），安全剂量为＜50 μg[29]。临床使用浓度达到62.5 μg/0.1 ml（0.4 ml，总剂量250.0 μg）[30]，未发现明显视网膜毒性作用；而多数研究t-PA视网膜下注射浓度为10～20 μg/0.1 ml，注射体积＜1.0 ml，总剂量20～50 μg[15-16, 22-24]。本研究使用的t-PA浓度为10 μg/0.1 ml，注射体积0.1～0.5 ml，总剂量10～50 μg，在安全范围内，眼底及OCT检查均未观察到异常毒性改变。
对于SMH的联合治疗，国外已开展多年，但国内文献尚少[31-32]，其中黄斑下注射t-PA未见报道。本组患眼出血面积＞4 DD，黄斑中心凹隆起高度＞500 μm，按照诊断标准属于中等面积以上出血及黄斑下浓厚出血。联合治疗后1个月，所有患眼黄斑中心凹下出血完全吸收或驱散。末次随访时，与治疗前比较，BCVA提高、黄斑中心凹隆起高度显著降低，差异均有统计学意义。结果提示玻璃体切割+视网膜下注射t-PA+气体填充+抗VEGF药物联合治疗黄斑下浓厚积血疗效较好，并且具有出血吸收快的优点。但需注意的是选择病例时对SMH时间有特别要求，参阅文献并结合临床体会，我们认为，出血3 d内一般不使用t-PA治疗，容易引起再出血；而如果时间过长，出血开始机化，t-PA和气体均不能发挥作用，因此通常选择出血后3～21 d内进行治疗。
本组24例患者中，AMD、PCV、视网膜大动脉瘤分别为5、17、2例。ICGA是目前诊断PCV的金标准，但是由于浓厚出血的遮挡，多数患眼手术前FFA及ICGA检查未能观察到典型PCV病灶。患眼PCV诊断同时参照OCT检查结果，如合并出血性PED则倾向于诊断PCV。本组患眼中合并出血性PED 17例，尽管t-PA是注射在视网膜神经上皮层与RPE之间，但治疗后出血性PED仍明显平复，说明视网膜下注射t-PA对RPE下积血也有治疗作用。此外，本组患眼联合治疗后病灶活动复发率极低。24只眼中，未使用抗VEGF药物13只眼；手术完毕时玻璃体腔注射抗VEGF药物11只眼。随访过程中仅3只眼出现活动性病灶，再次给予玻璃体腔注射抗VEGF药物治疗。玻璃体腔注射抗VEGF药物平均次数为1.08次（0～5次），极大减轻了患者经济负担。本组患者治疗复发率低与玻璃体切割可能具有一定联系，24只眼中，19只眼手术中发现无PVD发生，既往也有较多文献显示玻璃体与黄斑的持续粘连与AMD出血有关[27-28]。玻璃体手术解除了玻璃体-黄斑粘连牵引，并且加快了黄斑区VEGF弥散，降低了黄斑局部VEGF因子浓度，可能对抑制疾病复发有益。
文献报道玻璃体切割联合视网膜下注射t-PA的并发症包括视网膜脱离、玻璃体积血、SMH复发、RPE撕裂、黄斑裂孔形成等[9, 14, 23]。本组患眼手术并发症包括手术中视网膜下注射t-PA时黄斑中心形成微小裂孔1只眼，手术后自然愈合；手术后早期玻璃体腔轻度积血2只眼，未干预自行吸收，考虑是黄斑下积血从视网膜下注射形成微孔中释放至玻璃体腔。随访期间复发出血2只眼，其中1只眼为大动脉瘤所致玻璃体积血，给予玻璃体腔灌洗；1只眼为AMD引起的少量视网膜下出血，给予玻璃体腔注射抗VEGF药物治疗。为减少手术并发症应特别注意以下几点：注射部位应该避开PED区域从而减少RPE撕裂的风险，视网膜下注射应该轻柔缓慢避免形成黄斑裂孔；手术结束时检查周边视网膜有无裂孔避免手术后发生视网膜脱离；手术后定期随访若病灶活动及时进行抗VEGF药物治疗避免复发出血。本组患眼联合治疗后并发症发生率较低，具有安全有效、微创，起效快、不易复发，注射次数少的特点，与文献报道一致[1, 9, 14]。
渗出型老年性黄斑变性（AMD）、息肉样脉络膜血管病变（PCV）是导致黄斑下浓厚出血的最常见原因[1-2]，若不给予治疗自然预后极差[3]。出血既可对视网膜光感受器细胞造成多种物理、化学性损害[4]，还可遮挡对原发病灶的观察，治疗药物也难以到达病变部位发挥疗效。目前临床上对于黄斑下浓厚出血的治疗尚未形成统一共识[1]，寻找安全有效的方法促使黄斑下浓厚出血快速吸收，改善患眼视功能预后具有重要意义。玻璃体切割手术联合黄斑区视网膜下注射组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）、玻璃体腔气体填充、抗VEGF药物的多联治疗是治疗黄斑下浓厚出血的一种安全有效方法，可加速积血溶解，抑制原发病灶。本研究对一组黄斑下浓厚出血患者进行了多联治疗，现总结其疗效观察结果报道如下。
1 对象和方法
回顾性病例研究。本研究经北京大学第三医院伦理委员会审核批准，患者知情并签署书面知情同意书。
2014年1月至2018年6月于北京大学第三医院眼科接受多联治疗的黄斑下浓厚出血患者24例24只眼纳入本研究。患者均主诉眼前固定圆盘状黑影遮挡。其中，男性15例，女性9例；右眼11例，左眼13例。年龄54～88岁，平均年龄（69.05±8.86）岁。黄斑下出血（SMH）时间3～28 d，平均出血时间（17.15± 10.30）d。其他治疗后发生出血2例，其中光动力疗法治疗1例，玻璃体腔注射抗VEGF药物治疗1例。AMD 5例（20.8%），PCV 17例（70.8%），视网膜大动脉瘤2例（8.3%）。高血压病11例，糖尿病2例。
纳入标准：（1）出血位置主要位于黄斑区，累及黄斑中心；（2）出血面积＞4 DD，一侧可以超出血管弓范围（图1）；（3）黄斑中心凹隆起高度＞500 μm（图2）；（4）出血时间3 d～1个月。排除正在使用华法林、肝素等抗凝药物治疗的患者。
图1
患眼彩色眼底像。出血主要位于黄斑区视网膜下，累及黄斑中心；出血面积＞4 DD，一侧超出血管弓范围
图2
治疗前患眼SD-OCT像。左图示扫描部位和方向；右图示检查结果。黄斑中心凹隆起高度＞500 μm，视网膜下积血及积液，出血性PED
患眼均行BCVA、眼压、裂隙灯显微镜、间接检眼镜、眼底彩色照相、频域OCT（SD-OCT）检查；行FFA检查21只眼，其中联合ICGA检查12只眼。采用国际标准视力表行BCVA检查，统计时换算为logMAR视力。采用德国Herdelberg公司Spectralis OCT仪对黄斑区进行扫描，测量黄斑中心凹隆起高度。
患眼logMAR BCVA 0.80～1.85，平均logMAR BCVA 1.37± 0.38；眼压8.7～20.7 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），平均眼压（12.15±2.89）mmHg；出血面积5～33 DD，平均出血面积（13.85±8.63）DD。合并玻璃体积血3只眼。玻璃体后脱离（PVD）2只眼（8.3%）；未发生PVD 19只眼（79.2%）；记录不详3只眼（12.5%）。IOL 6只眼。黄斑中心凹隆起高度530～1300 μm，平均隆起高度（824.94±294.38）μm。合并出血性RPE脱离（PED）17只眼。因浓厚积血遮挡，行FFA联合ICGA检查的12只眼中，未能观察到原发病灶位置11只眼；出血病灶旁边可见典型分支血管网及息肉样病灶1只眼。对侧眼中，未见明显异常15只眼；合并玻璃膜疣、黄斑区盘状瘢痕、黄斑区RPE萎缩分别为5、2、1只眼；视网膜脱离手术后视力无光感1只眼。
建立常规23G或25G经睫状体平坦部玻璃体切割三通道，切除核心部及中周部玻璃体，人工诱导PVD 19只眼；手术中联合白内障超声乳化IOL植入18只眼。玻璃体切除后，38G视网膜下注射针头紧邻出血区上方正常视网膜处进针，黄斑下缓慢注射浓度10 μg/0.1 ml t-PA（注射用阿替普酶，德国Boehringer Ingelheim公司）0.1～0.5 ml，完全覆盖积血范围（图3）；检查周边部视网膜有无裂孔及变性区，手术中联合激光光凝3只眼；气液交换后，玻璃体腔填充15% C3F8 13只眼，消毒空气11只眼。手术完毕时，玻璃体腔注射抗VEGF药物11只眼，其中雷珠单抗、康柏西普分别为6、5只眼；注射剂量均为0.05 ml。随访期间根据病灶活动情况行抗VEGF药物按需治疗。
图3
手术中视频截图。黄斑区视网膜下注射t-PA，覆盖出血区范围
治疗后随访时间6～58个月，平均随访时间（27.90±22.21）个月。随访时采用治疗前相同设备和方法行相关检查。观察SMH吸收、BCVA、黄斑中心凹隆起高度改善情况以及黄斑区复发出血、再治疗和手术相关并发症。
采用SPSS 26.0软件行统计学分析处理。治疗前后BCVA、黄斑中心凹隆起高度比较行Wilcoxon秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
患眼玻璃体腔注射抗VEGF药物0～5次，平均注射次数1.08次。
治疗后1个月，所有患眼黄斑中心凹下积血均清除（图4）。与治疗前比较，出血性PED明显平复；BCVA均有不同程度提高。
图4
图2同眼治疗后1个月SD-OCT像。左图示扫描部位和方向；右图示检查结果。黄斑下积血、积液明显吸收，PED明显平复，黄斑中心凹隆起高度显著降低
末次随访时，患眼logMAR BCVA 0.2～1.2，平均logMAR BCVA 0.82±0.28；黄斑中心凹隆起高度138～467 μm，平均隆起高度（253.88± 71.75）μm。与治疗前logMAR BCVA（Z=－3.727）、黄斑中心凹隆起高度（Z=－3.234）比较，差异均有统计学意义（P＜0.001、＜0.001）。
手术中黄斑微小裂孔形成1只眼；手术后早期轻度玻璃体积血2只眼。随访过程中，存在病灶活动3只眼，再次给予玻璃体腔注射抗VEGF药物治疗。复发出血2只眼，其中1只眼为大动脉瘤引起的玻璃体积血，给予玻璃体腔灌洗，1只眼为AMD引起的少量视网膜下出血，再次给予玻璃体腔注射抗VEGF药物治疗。
3 讨论
SMH主要指位于黄斑区神经视网膜与RPE层之间的出血，其次包括RPE下出血，两者可同时存在[1]。当出血厚度超过500 μm时，被称为黄斑下浓厚出血[1]；其自然病程预后不良，有研究证实SHM在24 h内即开始对光感受器细胞造成损害[4]，并随时间延长损害加剧。因此，对黄斑下浓厚出血的早期治疗，促使出血快速吸收是挽救患者视力的关键因素。
黄斑下手术方法的改进历经了黄斑旁视网膜切开取出积血块及纤维血管病灶、黄斑转位手术、RPE植片移植手术等阶段[5-8]。手术方法均较复杂，创伤相对较大，难以作为标准治疗广泛开展。
除黄斑下手术外，其他更微创的方法包括眼内注射t-PA、气性黄斑下积血移位手术、抗VEGF药物治疗以及联合治疗[9-18]。t-PA治疗SMH有两种给药途径[9]：一种是不切除玻璃体直接玻璃体腔注射t-PA，另一种是切除玻璃体后黄斑区视网膜下注射t-PA。气性黄斑下积血移位手术，玻璃体腔注射0.3 ml纯C3F8或0.5 ml纯SF6气体，患者保持面向下头位[10]。尽管抗VEGF药物是目前渗出型AMD及PCV的一线治疗方法[19]，但既往关于抗VEGF药物的各大Ⅲ期临床试验的入排标准中均排除合并SMH者[20-21]。因此，单纯抗VEGF药物治疗渗出型AMD或PCV引起SMH目前尚缺少高级别循证医学证据。少数回顾性病例分析显示单独应用抗VEGF药物治疗合并SMH的渗出型AMD或PCV具有一定疗效[11-12]；但需反复多次注射，部分患眼由于出血吸收较慢最终黄斑下残留类似盘状斑痕的纤维组织。特别是初期出血面积大、中心凹隆起度高的患眼最终视力预后不良[11-12]。最后，联合治疗是由以上几种方法衍生出的组合方式[13-18]。
目前比较不同治疗方式疗效差异的前瞻性随机对照临床试验极少。de Jong等[22]前瞻性对12例视网膜下注射t-PA和12例玻璃体腔注射t-PA进行对比观察，发现两组间SMH体积变化的中位值差异无统计学意义。但因观察例数太少，作者认为尚不能就两种方式的优劣给出定论。一些回顾性研究比较了单一治疗与联合治疗、或不同组合方式之间的疗效差异，也为临床决策提供了一定依据。有回顾性研究显示视网膜下注射t-PA驱赶黄斑下积血的完全清除率要高于玻璃体腔注射[23]。Fassbender等[24]回顾性比较了单纯玻璃体腔注射纯C3F8、纯C3F8+t-PA以及玻璃体切割联合视网膜下注射t-PA+玻璃体腔注射20%SF6等3种治疗方式的疗效。结果显示，t-PA无论是玻璃体腔注射还是视网膜下注射，患者最终视力预后均好于单纯玻璃体腔注气，而视网膜下注射t-PA者视网膜下盘状瘢痕形成少于玻璃体腔注射t-PA者。但也有研究者认为对于2周之内的新鲜出血，单纯玻璃体腔注气与联合t-PA治疗的疗效无显著性差异。Shin等[25]比较了玻璃体腔注气联合抗VEGF药物与单纯玻璃体腔注射抗VEGF药物治疗的疗效，发现联合治疗者BCVA及黄斑中心凹隆起高度恢复的速度更快，特别是对于出血厚度超过450 μm的患眼差异更为显著。Stanescu-Segall等[1]对既往文献中报道的各种组合方式疗效进行横向比较发现，接受玻璃体切割联合视网膜下注射t-PA+玻璃体腔气体填充+抗VEGF药物联合治疗的患眼视力改善最好。从理论上分析，联合治疗的潜在优势在于：（1）视网膜下注射t-PA可以与凝血块更加充分的作用，最大程度地溶解积血，既往有研究证实玻璃体腔注射t-PA不易穿透完整的视网膜到达视网膜下[26]；（2）玻璃体手术可以解除玻璃体-黄斑粘连牵引，并且加快黄斑区VEGF弥散，降低黄斑局部VEGF因子浓度[27-28]，减少再次出血的可能；（3）玻璃体切割后气体填充量更大，空气填充成为可能。基于以上原因，本研究采用玻璃体切割后视网膜下注射t-PA的方法，操作难度上并非特别复杂，手术中使用的38G视网膜下注射针头，其穿透视网膜所造成的微孔不需任何处理，手术后自然愈合。全部操作均可采用23G或25G微创玻璃体手术完成，治疗时间短，即使联合白内障手术一般30 min左右也可完成。
视网膜下注射t-PA的安全剂量，动物实验中视网膜下注射t-PA的安全浓度为2.5～200.0 mg/L（0.25～20.00 μg/0.1 ml），安全剂量为＜50 μg[29]。临床使用浓度达到62.5 μg/0.1 ml（0.4 ml，总剂量250.0 μg）[30]，未发现明显视网膜毒性作用；而多数研究t-PA视网膜下注射浓度为10～20 μg/0.1 ml，注射体积＜1.0 ml，总剂量20～50 μg[15-16, 22-24]。本研究使用的t-PA浓度为10 μg/0.1 ml，注射体积0.1～0.5 ml，总剂量10～50 μg，在安全范围内，眼底及OCT检查均未观察到异常毒性改变。
对于SMH的联合治疗，国外已开展多年，但国内文献尚少[31-32]，其中黄斑下注射t-PA未见报道。本组患眼出血面积＞4 DD，黄斑中心凹隆起高度＞500 μm，按照诊断标准属于中等面积以上出血及黄斑下浓厚出血。联合治疗后1个月，所有患眼黄斑中心凹下出血完全吸收或驱散。末次随访时，与治疗前比较，BCVA提高、黄斑中心凹隆起高度显著降低，差异均有统计学意义。结果提示玻璃体切割+视网膜下注射t-PA+气体填充+抗VEGF药物联合治疗黄斑下浓厚积血疗效较好，并且具有出血吸收快的优点。但需注意的是选择病例时对SMH时间有特别要求，参阅文献并结合临床体会，我们认为，出血3 d内一般不使用t-PA治疗，容易引起再出血；而如果时间过长，出血开始机化，t-PA和气体均不能发挥作用，因此通常选择出血后3～21 d内进行治疗。
本组24例患者中，AMD、PCV、视网膜大动脉瘤分别为5、17、2例。ICGA是目前诊断PCV的金标准，但是由于浓厚出血的遮挡，多数患眼手术前FFA及ICGA检查未能观察到典型PCV病灶。患眼PCV诊断同时参照OCT检查结果，如合并出血性PED则倾向于诊断PCV。本组患眼中合并出血性PED 17例，尽管t-PA是注射在视网膜神经上皮层与RPE之间，但治疗后出血性PED仍明显平复，说明视网膜下注射t-PA对RPE下积血也有治疗作用。此外，本组患眼联合治疗后病灶活动复发率极低。24只眼中，未使用抗VEGF药物13只眼；手术完毕时玻璃体腔注射抗VEGF药物11只眼。随访过程中仅3只眼出现活动性病灶，再次给予玻璃体腔注射抗VEGF药物治疗。玻璃体腔注射抗VEGF药物平均次数为1.08次（0～5次），极大减轻了患者经济负担。本组患者治疗复发率低与玻璃体切割可能具有一定联系，24只眼中，19只眼手术中发现无PVD发生，既往也有较多文献显示玻璃体与黄斑的持续粘连与AMD出血有关[27-28]。玻璃体手术解除了玻璃体-黄斑粘连牵引，并且加快了黄斑区VEGF弥散，降低了黄斑局部VEGF因子浓度，可能对抑制疾病复发有益。
文献报道玻璃体切割联合视网膜下注射t-PA的并发症包括视网膜脱离、玻璃体积血、SMH复发、RPE撕裂、黄斑裂孔形成等[9, 14, 23]。本组患眼手术并发症包括手术中视网膜下注射t-PA时黄斑中心形成微小裂孔1只眼，手术后自然愈合；手术后早期玻璃体腔轻度积血2只眼，未干预自行吸收，考虑是黄斑下积血从视网膜下注射形成微孔中释放至玻璃体腔。随访期间复发出血2只眼，其中1只眼为大动脉瘤所致玻璃体积血，给予玻璃体腔灌洗；1只眼为AMD引起的少量视网膜下出血，给予玻璃体腔注射抗VEGF药物治疗。为减少手术并发症应特别注意以下几点：注射部位应该避开PED区域从而减少RPE撕裂的风险，视网膜下注射应该轻柔缓慢避免形成黄斑裂孔；手术结束时检查周边视网膜有无裂孔避免手术后发生视网膜脱离；手术后定期随访若病灶活动及时进行抗VEGF药物治疗避免复发出血。本组患眼联合治疗后并发症发生率较低，具有安全有效、微创，起效快、不易复发，注射次数少的特点，与文献报道一致[1, 9, 14]。
