引用本文： 徐玥, 方严, 谢驰. 视网膜内层结构紊乱与增生型糖尿病视网膜病变患者玻璃体切割手术后视力预后的相关性分析. 中华眼底病杂志, 2020, 36(11): 867-873. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20200604-00261 复制
增生型糖尿病视网膜病变（PDR）是以视网膜新生血管和纤维增生为特征的晚期糖尿病视网膜病变（DR），其进一步并发的玻璃体积血和牵拉性视网膜脱离可造成患者视力严重受损或致盲。临床上针对Ⅳ～Ⅵ期PDR以经睫状体平坦部玻璃体切割手术（PPV）治疗为主[1]。当前PPV恢复视网膜完整解剖结构有着较高的成功率，但患者手术后视力恢复却不尽一致。既往关于影响玻璃体视网膜疾病PPV治疗后视力预后的研究表明，中心凹视网膜厚度（CMT）、椭圆体带（EZ）和外界膜（ELM）连续性破坏是预测视力恢复的临床重要参考指标[2-4]。而国外最新研究发现，在视网膜静脉阻塞、继发性黄斑水肿、特发性黄斑前膜等眼底疾病中，患者基线视力和治疗期间视力与视网膜内层结构紊乱（DRIL）密切相关[5-8]。当前国内有关PDR患者PPV治疗后视力恢复与DRIL之间的研究较少，更多研究将EZ不连续作为预测视力预后的重要指标。因此，关于准确预测视力转归的因素有待进一步阐明。本研究对一组接受PPV治疗的PDR患者手术后BCVA进行了6个月的随访观察，初步分析视力变化及其与频域OCT（SD-OCT）各测量参数之间的相关性，以进一步评估DRIL是否可以作为预测视力预后的一项重要OCT生物学标志，由此确定其在PDR患者PPV治疗后随访过程中的临床应用价值。现将结果报道如下。
1 对象和方法
本研究为经安徽理工大学第一附属医院伦理委员会审核批准，并取得所有患者及家属书面知情同意的回顾性临床病例观察性研究。
2019年1月至2020年1月在安徽理工大学第一附属医院眼科确诊为PDR并接受PPV治疗的52例患者58只眼纳入本研究。其中，男性24例29只眼，女性28例29只眼；年龄45～80岁，平均年龄（62.95±9.38）岁。纳入标准：（1）符合《我国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南（2014年）》中PDR诊断标准[9]；（2）年龄45～80岁，2型糖尿病病程＞5年，PDR分期为Ⅳ～Ⅵ期；（3）因玻璃体积血无法吸收或视网膜面存在纤维血管增生膜或合并牵拉性视网膜脱离等达PPV治疗指征；（4）患者手术前血糖、血压控制良好，即手术前2周空腹血糖＜8 mmol/L且餐后2 h血糖＜10 mmol/L，手术前1个月血压均＜160/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。排除标准：（1）眼科手术既往史；（2）合并视网膜静脉阻塞等其他眼底疾病史；（3）有严重的其他全身系统性疾病而不能耐受手术；（4）手术后随访期间新发玻璃体积血或视网膜脱离需再次手术；（5）随访病例资料不完整。
所有患眼均行BCVA、眼压、眼B型超声等检查。BCVA检查采用国际标准视力表进行，并将结果转换为logMAR视力记录。眼压检查采用非接触式眼压计进行。手术前患眼平均logMAR BCVA 2.51±0.69，平均眼压（16.60±3.71） mmHg。眼B型超声检查可见玻璃体积血呈玻璃体内均匀点状回声，不与眼球壁回声相固着；视网膜脱离则呈带状强回声，与视盘回声相连。
所有患眼均由同一位医师行23G标准PPV。手术前常规测量患眼眼轴、角膜曲率，并计数角膜内皮细胞。复方托吡卡胺滴眼液点眼充分散瞳，奥布卡因滴眼液点眼表面麻醉，聚维酮碘冲洗结膜囊。常规消毒铺巾后使用2%利多卡因和0.4%罗哌卡因进行手术眼球后神经阻滞麻醉。5点或7点时钟位（灌注头）、2点和10点时钟位（玻璃体切割头和导光）角膜缘后3.5 mm建立巩膜通道，手术中玻璃体切割头彻底切除前后部玻璃体，视网膜镊或者玻璃体切割头撕除或切除纤维血管增生膜；伴有活动性出血的19只眼进行眼内电凝；合并视网膜裂孔和视网膜脱离的27只眼行视网膜激光光凝以及巩膜外冷冻，根据手术中情况进行玻璃体腔硅油或气体填充。
手术后1、3、6个月，观察患眼的BCVA及相关并发症发生情况。手术后1个月采用德国Heidelberg公司Spectralis HRA+OCT仪行黄斑OCT检查，测算黄斑区直径1 mm内DRIL长度、EZ断裂长度，若其存在多处断裂则将断裂长度进行叠加；同时记录CMT。所有参数数据测量3次后取平均值记录，且所有研究对象的检查由同一位经验丰富的技师完成。根据手术后1个月黄斑区直径1 mm内DRIL长度将患眼分为无DRIL组、DRIL≤500 μm组和 DRIL＞500 μm组。对比分析3组患者基线资料的差异以及手术后BCVA、SD-OCT各测量参数的差异。
采用SPSS 22.0软件行统计学分析。所有计量资料行Shapiro-Wilk检验，符合正态分布者以（
）表示，不符合正态分布者用M（Q1，Q3）表示。3组患者性别构成比比较采用χ2检验；年龄、糖尿病病程比较采用单因素方差分析。3组患者手术后BCVA比较采用Kruskal-Wallis H检验，组间两两比较采用Bonferroni校正法，校正α’=α/3=0.016。各组组内手术后1、6个月BCVA比较采用Wilcoxon秩和检验。手术后1、3、6个月BCVA与SD-OCT各测量参数的相关性分析采用Spearman秩相关分析，相关系数的绝对值越接近于1，表明两变量间的相关关系的密切程度越高。0.8～1.0：极强相关；0.6～＜0.8：强相关；0.4～＜0.6中等程度相关。多元逐步回归分析与手术后视力恢复的相关因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
患眼手术后1个月时黄斑区直径1 mm内DRIL长度平均为（284.41±235.27）μm，EZ断裂长度平均为（353.21±57.12）μm，CMT平均为（355.38±70.86）μm。52例58只眼中，无DRIL组、DRIL≤500 μm组和 DRIL＞500 μm组分别为15例18只眼、18例20只眼、19例20只眼（图1）。3组患者性别、年龄、糖尿病病程比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表1）。手术后1个月，3组患眼间DRIL长度（χ2=52.194，P=0.000）、EZ断裂长度（F=9.558，P=0.000）比较，差异均有统计学意义；CMT比较，差异无统计学意义（F=0.817，P =0.447）（表1）。3组患者6个月的随访时间内均未出现继发性新生血管性青光眼、无菌性眼内炎、高眼压、硅油注入前房、硅油乳化、玻璃体再积血等相关并发症。
图1
手术后1个月PDR患者SD-OCT像。1A示无DRIL；1B示DRIL≤500 μm；1C示DRIL＞500 μm
表1
3组患者基线资料比较
手术后1、3、6个月，3组患眼BCVA比较，差异均有统计学意义（χ2=38.274、40.980、43.366，P＜0.01）。进一步两两比较发现，手术后1、3个月，无DRIL组与DRIL≤500 μm组患眼BCVA之间的差异无统计学意义（Z=－1.846、－2.224，P=0.195、0.078）；而手术后6个月，无DRIL组患眼BCVA优于DRIL≤500 μm组，差异有统计学意义（Z=－2.508，P=0.036）。手术后1、3、6个月，无DRIL组患眼BCVA优于DRIL＞500 μm组，差异均有统计学意义（Z=－5.992、－6.275、－6.497，P＜0.01）；DRIL≤500 μm组患眼BCVA优于DRIL＞500 μm组，差异均有统计学意义（Z=－4.260、－4.161、－4.099，P＜0.01）（表2，图2）。3组组内比较，无DRIL组、DRIL≤500 μm组患眼手术后6个月BCVA均较手术后1个月提高，差异有统计学意义（Z=－3.525、－3.420，P＜0.01）；DRIL＞500 μm组患眼手术后6个月BCVA较手术后1个月无明显变化，差异无统计学意义（Z=－0.422，P=0.673）。
表2
3组患者手术后1、3、6个月平均logMAR BCVA比较[M（Q1，Q3）]
图2
手术后1、3、6个月3组患眼logMAR BCVA比较。2A示手术后1个月；2B示手术后3个月；2C示手术后6个月。* P＜0.05
Spearman秩相关分析结果显示，DRIL长度与手术后1、3、6个月logMAR BCVA呈极强正相关（rs=0.896、0.918、0.940，P＜0.01）（图3）；EZ断裂长度与手术后1、3、6个月logMAR BCVA呈中等正相关（rs=0.488、0.502、0.521，P＜0.05）（图4）；CMT与手术后1、3、6个月logMAR BCVA无明显相关性（rs=0.243、0.220、0.193，P＞0.05）。
图3
手术后1、3、6个月logMAR BCVA与DRIL相关性分析散点图。3A示手术后1个月；3B示手术后3个月；3C示手术后6个月
图4
手术后1、3、6个月logMAR BCVA与EZ断裂长度相关性分析散点图。4A示手术后1个月；4B示手术后3个月；4C示手术后6个月
进一步对DRIL长度和EZ断裂长度与PDR患者手术后视力的相关性进行多元逐步回归分析，结果显示，DRIL长度是手术后视力恢复的主要预测因素（R2=0.703，P=0.000）（表3）。
表3
手术后视力预测因素
3 讨论
PPV通过对玻璃体的切除不但起到了清除积血的作用，同时也减少了相应促血管生成、促纤维化等细胞因子和炎症因子的表达，进一步改善了眼内免疫微环境[10]。另外，手术中对纤维血管增生膜的剥离可解除牵拉作用而恢复患者视网膜的解剖结构，因此临床PDR患者行PPV治疗意义显著。然而，患者手术后视觉质量的恢复却不尽一致。因此，准确预测接受PPV治疗的PDR患者视力预后十分重要。
时域OCT发展至当前的SD-OCT，在定性和定量分析黄斑区视网膜各层显微结构方面有了质的飞跃，而黄斑区微结构的变化很大程度上影响着患者视功能。黄斑区EZ断裂不利于玻璃体视网膜疾病患者PPV治疗后视力的恢复已毋庸置疑[11-12]。而最新研究表明，视网膜内层结构变化对评估患者视力预后更为重要[13]。Sun等[14-15]首次提出了DRIL这一新概念，其将DRIL定义为不能识别RGC-内丛状层复合体、内核层和外丛状层之间的任何分界。考虑患者可能因玻璃体积血或牵拉性视网膜脱离而干扰SD-OCT对视网膜扫描的准确性，本研究选取手术后1个月视网膜稳定情况下进行SD-OCT检查。我们通过比较DRIL长度不同的3组患眼BCVA，发现在每一次随访过程中，DRIL＞500 μm者手术后BCVA均差于无DRIL者。其次，3组患眼组内BCVA的比较结果显示，无DRIL者BCVA提高显著，DRIL≤500 μm者次之，然而DRIL＞500 μm者手术后6个月的BCVA较手术后1个月没有明显差异。Ishibashi等[16]一项回顾性研究发现，无DRIL的PDR患者PPV治疗后视力明显优于有DRIL者。Garnavou-Xirou等[17]通过对行PPV治疗的46例特发性视网膜前膜患者进行了长达1年的随访，同样发现，所有患者第12个月时的BCVA较手术前均有改善，但与无DRIL者相比，有DRIL者手术后视力恢复情况较差。以上研究结果均提示视功能与黄斑区DRIL有着必然的联系。
本研究结果显示，DRIL长度和EZ断裂长度与PDR患者PPV治疗后视力存在一定的相关性；相反的是，CMT与手术后视力却无显著相关性。既往关于影响接受PPV治疗的患者视力预后的因素研究报道不一。Cuenca等[18]报道，EZ的完整性是预测不同眼病手术后视力恢复的重要标志。本研究同样发现EZ断裂长度与手术后视力呈中等程度相关。分析其主要原因是，EZ对应的是视锥细胞内外节间的EZ，其断裂使得该区域线粒体数目大量减少，严重影响光感受器细胞的能量供给，造成视觉神经冲动在第一级神经元处就出现传递中断，从而影响视力恢复[19]。黄志坚等[20]研究发现，CMT降低可促进手术后视力的恢复，与本研究结果并不一致。这种现象主要原因是PDR患者的视网膜微结构在漫长的疾病进展中已发生相应的不可逆性改变。Rodrigues等[21]报道，DR发生微血管病变之前便存在神经退行性变，这进一步证实了单纯解剖结构厚度的降低不一定伴随视力的提高；但有一点可以明确，长期的黄斑水肿或视网膜下液等原因引起CMT增加却可导致视力进一步受损。
本研究结果显示，DRIL长度与手术后视力呈极强相关，DRIL长度越大，越不利于PDR患者手术后视力恢复；且进一步通过多元逐步回归分析得出DRIL长度是手术后视力恢复的一个主要预测因素。PDR患者DRIL的发生主要与内外两种血视网膜屏障功能障碍相关。血视网膜屏障的破坏可导致血浆蛋白积累从而使得胶体渗透压和血管静水压之间不平衡，进一步导致内、外丛状层视网膜下和视网膜内积液形成，最后便发展为DRIL[22]。
关于DRIL影响视力预后的具体机制，我们分析认为，视信息形成视觉神经冲动后以三级神经元传递，而DRIL的解剖学崩解涉及的双极细胞、水平细胞、无长突细胞和Müller细胞与视觉传递通路的第二级神经元相对应，DRIL的发生导致上述细胞间相应突触连接中断，从而干扰了视觉信息从光感受器线性传递到RGC，造成患者视力预后不良。Zur等[8]通过观察PPV治疗后患者ERG发现，b波比a波受到的影响更大，进一步支持了双极细胞和Müller细胞的功能障碍。此外，血视网膜屏障的破坏使得视网膜微循环受损，视网膜缺血缺氧可进一步导致视网膜神经结构的破坏，同样不利于患者手术后视力恢复。Onishi等[23]研究发现，DRIL与无灌注区和OCT血管成像上黄斑中心凹无血管区的面积具有相关性。这提示DRIL的发生与严重缺血相关。
我们还发现，存在DRIL但≤500 μm者视力恢复优于DRIL＞500 μm者，这种现象可能是与神经感觉视网膜具有一定的弹性有关。综合本研究结果分析原因，DRIL若超过500 μm这个弹性界值，双极细胞、Müller细胞等的连续性和突触连接断裂，传递通路彻底破坏，视力也不能完全恢复。相反，如果在弹性范围之内，患者在黄斑水肿消退或视网膜内或下液吸收后，患者视力仍可有相应的提高。
本研究结果表明，DRIL是引起PDR患者PPV治疗后视力恢复不佳的一个重要因素，DRIL可作为预测视力预后的一项重要OCT生物学标志。本研究也存在一定的局限性，并没有监测患者后期随访时的DRIL变化。未来关于DRIL自动检测技术还需要在临床上进一步应用，以便早期更好地预测PDR患者PPV治疗后视力转归。
增生型糖尿病视网膜病变（PDR）是以视网膜新生血管和纤维增生为特征的晚期糖尿病视网膜病变（DR），其进一步并发的玻璃体积血和牵拉性视网膜脱离可造成患者视力严重受损或致盲。临床上针对Ⅳ～Ⅵ期PDR以经睫状体平坦部玻璃体切割手术（PPV）治疗为主[1]。当前PPV恢复视网膜完整解剖结构有着较高的成功率，但患者手术后视力恢复却不尽一致。既往关于影响玻璃体视网膜疾病PPV治疗后视力预后的研究表明，中心凹视网膜厚度（CMT）、椭圆体带（EZ）和外界膜（ELM）连续性破坏是预测视力恢复的临床重要参考指标[2-4]。而国外最新研究发现，在视网膜静脉阻塞、继发性黄斑水肿、特发性黄斑前膜等眼底疾病中，患者基线视力和治疗期间视力与视网膜内层结构紊乱（DRIL）密切相关[5-8]。当前国内有关PDR患者PPV治疗后视力恢复与DRIL之间的研究较少，更多研究将EZ不连续作为预测视力预后的重要指标。因此，关于准确预测视力转归的因素有待进一步阐明。本研究对一组接受PPV治疗的PDR患者手术后BCVA进行了6个月的随访观察，初步分析视力变化及其与频域OCT（SD-OCT）各测量参数之间的相关性，以进一步评估DRIL是否可以作为预测视力预后的一项重要OCT生物学标志，由此确定其在PDR患者PPV治疗后随访过程中的临床应用价值。现将结果报道如下。
1 对象和方法
本研究为经安徽理工大学第一附属医院伦理委员会审核批准，并取得所有患者及家属书面知情同意的回顾性临床病例观察性研究。
2019年1月至2020年1月在安徽理工大学第一附属医院眼科确诊为PDR并接受PPV治疗的52例患者58只眼纳入本研究。其中，男性24例29只眼，女性28例29只眼；年龄45～80岁，平均年龄（62.95±9.38）岁。纳入标准：（1）符合《我国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南（2014年）》中PDR诊断标准[9]；（2）年龄45～80岁，2型糖尿病病程＞5年，PDR分期为Ⅳ～Ⅵ期；（3）因玻璃体积血无法吸收或视网膜面存在纤维血管增生膜或合并牵拉性视网膜脱离等达PPV治疗指征；（4）患者手术前血糖、血压控制良好，即手术前2周空腹血糖＜8 mmol/L且餐后2 h血糖＜10 mmol/L，手术前1个月血压均＜160/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。排除标准：（1）眼科手术既往史；（2）合并视网膜静脉阻塞等其他眼底疾病史；（3）有严重的其他全身系统性疾病而不能耐受手术；（4）手术后随访期间新发玻璃体积血或视网膜脱离需再次手术；（5）随访病例资料不完整。
所有患眼均行BCVA、眼压、眼B型超声等检查。BCVA检查采用国际标准视力表进行，并将结果转换为logMAR视力记录。眼压检查采用非接触式眼压计进行。手术前患眼平均logMAR BCVA 2.51±0.69，平均眼压（16.60±3.71） mmHg。眼B型超声检查可见玻璃体积血呈玻璃体内均匀点状回声，不与眼球壁回声相固着；视网膜脱离则呈带状强回声，与视盘回声相连。
所有患眼均由同一位医师行23G标准PPV。手术前常规测量患眼眼轴、角膜曲率，并计数角膜内皮细胞。复方托吡卡胺滴眼液点眼充分散瞳，奥布卡因滴眼液点眼表面麻醉，聚维酮碘冲洗结膜囊。常规消毒铺巾后使用2%利多卡因和0.4%罗哌卡因进行手术眼球后神经阻滞麻醉。5点或7点时钟位（灌注头）、2点和10点时钟位（玻璃体切割头和导光）角膜缘后3.5 mm建立巩膜通道，手术中玻璃体切割头彻底切除前后部玻璃体，视网膜镊或者玻璃体切割头撕除或切除纤维血管增生膜；伴有活动性出血的19只眼进行眼内电凝；合并视网膜裂孔和视网膜脱离的27只眼行视网膜激光光凝以及巩膜外冷冻，根据手术中情况进行玻璃体腔硅油或气体填充。
手术后1、3、6个月，观察患眼的BCVA及相关并发症发生情况。手术后1个月采用德国Heidelberg公司Spectralis HRA+OCT仪行黄斑OCT检查，测算黄斑区直径1 mm内DRIL长度、EZ断裂长度，若其存在多处断裂则将断裂长度进行叠加；同时记录CMT。所有参数数据测量3次后取平均值记录，且所有研究对象的检查由同一位经验丰富的技师完成。根据手术后1个月黄斑区直径1 mm内DRIL长度将患眼分为无DRIL组、DRIL≤500 μm组和 DRIL＞500 μm组。对比分析3组患者基线资料的差异以及手术后BCVA、SD-OCT各测量参数的差异。
采用SPSS 22.0软件行统计学分析。所有计量资料行Shapiro-Wilk检验，符合正态分布者以（）表示，不符合正态分布者用M（Q1，Q3）表示。3组患者性别构成比比较采用χ2检验；年龄、糖尿病病程比较采用单因素方差分析。3组患者手术后BCVA比较采用Kruskal-Wallis H检验，组间两两比较采用Bonferroni校正法，校正α’=α/3=0.016。各组组内手术后1、6个月BCVA比较采用Wilcoxon秩和检验。手术后1、3、6个月BCVA与SD-OCT各测量参数的相关性分析采用Spearman秩相关分析，相关系数的绝对值越接近于1，表明两变量间的相关关系的密切程度越高。0.8～1.0：极强相关；0.6～＜0.8：强相关；0.4～＜0.6中等程度相关。多元逐步回归分析与手术后视力恢复的相关因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
患眼手术后1个月时黄斑区直径1 mm内DRIL长度平均为（284.41±235.27）μm，EZ断裂长度平均为（353.21±57.12）μm，CMT平均为（355.38±70.86）μm。52例58只眼中，无DRIL组、DRIL≤500 μm组和 DRIL＞500 μm组分别为15例18只眼、18例20只眼、19例20只眼（图1）。3组患者性别、年龄、糖尿病病程比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表1）。手术后1个月，3组患眼间DRIL长度（χ2=52.194，P=0.000）、EZ断裂长度（F=9.558，P=0.000）比较，差异均有统计学意义；CMT比较，差异无统计学意义（F=0.817，P =0.447）（表1）。3组患者6个月的随访时间内均未出现继发性新生血管性青光眼、无菌性眼内炎、高眼压、硅油注入前房、硅油乳化、玻璃体再积血等相关并发症。
图1
手术后1个月PDR患者SD-OCT像。1A示无DRIL；1B示DRIL≤500 μm；1C示DRIL＞500 μm
表1
3组患者基线资料比较
手术后1、3、6个月，3组患眼BCVA比较，差异均有统计学意义（χ2=38.274、40.980、43.366，P＜0.01）。进一步两两比较发现，手术后1、3个月，无DRIL组与DRIL≤500 μm组患眼BCVA之间的差异无统计学意义（Z=－1.846、－2.224，P=0.195、0.078）；而手术后6个月，无DRIL组患眼BCVA优于DRIL≤500 μm组，差异有统计学意义（Z=－2.508，P=0.036）。手术后1、3、6个月，无DRIL组患眼BCVA优于DRIL＞500 μm组，差异均有统计学意义（Z=－5.992、－6.275、－6.497，P＜0.01）；DRIL≤500 μm组患眼BCVA优于DRIL＞500 μm组，差异均有统计学意义（Z=－4.260、－4.161、－4.099，P＜0.01）（表2，图2）。3组组内比较，无DRIL组、DRIL≤500 μm组患眼手术后6个月BCVA均较手术后1个月提高，差异有统计学意义（Z=－3.525、－3.420，P＜0.01）；DRIL＞500 μm组患眼手术后6个月BCVA较手术后1个月无明显变化，差异无统计学意义（Z=－0.422，P=0.673）。
表2
3组患者手术后1、3、6个月平均logMAR BCVA比较[M（Q1，Q3）]
图2
手术后1、3、6个月3组患眼logMAR BCVA比较。2A示手术后1个月；2B示手术后3个月；2C示手术后6个月。* P＜0.05
Spearman秩相关分析结果显示，DRIL长度与手术后1、3、6个月logMAR BCVA呈极强正相关（rs=0.896、0.918、0.940，P＜0.01）（图3）；EZ断裂长度与手术后1、3、6个月logMAR BCVA呈中等正相关（rs=0.488、0.502、0.521，P＜0.05）（图4）；CMT与手术后1、3、6个月logMAR BCVA无明显相关性（rs=0.243、0.220、0.193，P＞0.05）。
图3
手术后1、3、6个月logMAR BCVA与DRIL相关性分析散点图。3A示手术后1个月；3B示手术后3个月；3C示手术后6个月
图4
手术后1、3、6个月logMAR BCVA与EZ断裂长度相关性分析散点图。4A示手术后1个月；4B示手术后3个月；4C示手术后6个月
进一步对DRIL长度和EZ断裂长度与PDR患者手术后视力的相关性进行多元逐步回归分析，结果显示，DRIL长度是手术后视力恢复的主要预测因素（R2=0.703，P=0.000）（表3）。
表3
手术后视力预测因素
3 讨论
PPV通过对玻璃体的切除不但起到了清除积血的作用，同时也减少了相应促血管生成、促纤维化等细胞因子和炎症因子的表达，进一步改善了眼内免疫微环境[10]。另外，手术中对纤维血管增生膜的剥离可解除牵拉作用而恢复患者视网膜的解剖结构，因此临床PDR患者行PPV治疗意义显著。然而，患者手术后视觉质量的恢复却不尽一致。因此，准确预测接受PPV治疗的PDR患者视力预后十分重要。
时域OCT发展至当前的SD-OCT，在定性和定量分析黄斑区视网膜各层显微结构方面有了质的飞跃，而黄斑区微结构的变化很大程度上影响着患者视功能。黄斑区EZ断裂不利于玻璃体视网膜疾病患者PPV治疗后视力的恢复已毋庸置疑[11-12]。而最新研究表明，视网膜内层结构变化对评估患者视力预后更为重要[13]。Sun等[14-15]首次提出了DRIL这一新概念，其将DRIL定义为不能识别RGC-内丛状层复合体、内核层和外丛状层之间的任何分界。考虑患者可能因玻璃体积血或牵拉性视网膜脱离而干扰SD-OCT对视网膜扫描的准确性，本研究选取手术后1个月视网膜稳定情况下进行SD-OCT检查。我们通过比较DRIL长度不同的3组患眼BCVA，发现在每一次随访过程中，DRIL＞500 μm者手术后BCVA均差于无DRIL者。其次，3组患眼组内BCVA的比较结果显示，无DRIL者BCVA提高显著，DRIL≤500 μm者次之，然而DRIL＞500 μm者手术后6个月的BCVA较手术后1个月没有明显差异。Ishibashi等[16]一项回顾性研究发现，无DRIL的PDR患者PPV治疗后视力明显优于有DRIL者。Garnavou-Xirou等[17]通过对行PPV治疗的46例特发性视网膜前膜患者进行了长达1年的随访，同样发现，所有患者第12个月时的BCVA较手术前均有改善，但与无DRIL者相比，有DRIL者手术后视力恢复情况较差。以上研究结果均提示视功能与黄斑区DRIL有着必然的联系。
本研究结果显示，DRIL长度和EZ断裂长度与PDR患者PPV治疗后视力存在一定的相关性；相反的是，CMT与手术后视力却无显著相关性。既往关于影响接受PPV治疗的患者视力预后的因素研究报道不一。Cuenca等[18]报道，EZ的完整性是预测不同眼病手术后视力恢复的重要标志。本研究同样发现EZ断裂长度与手术后视力呈中等程度相关。分析其主要原因是，EZ对应的是视锥细胞内外节间的EZ，其断裂使得该区域线粒体数目大量减少，严重影响光感受器细胞的能量供给，造成视觉神经冲动在第一级神经元处就出现传递中断，从而影响视力恢复[19]。黄志坚等[20]研究发现，CMT降低可促进手术后视力的恢复，与本研究结果并不一致。这种现象主要原因是PDR患者的视网膜微结构在漫长的疾病进展中已发生相应的不可逆性改变。Rodrigues等[21]报道，DR发生微血管病变之前便存在神经退行性变，这进一步证实了单纯解剖结构厚度的降低不一定伴随视力的提高；但有一点可以明确，长期的黄斑水肿或视网膜下液等原因引起CMT增加却可导致视力进一步受损。
本研究结果显示，DRIL长度与手术后视力呈极强相关，DRIL长度越大，越不利于PDR患者手术后视力恢复；且进一步通过多元逐步回归分析得出DRIL长度是手术后视力恢复的一个主要预测因素。PDR患者DRIL的发生主要与内外两种血视网膜屏障功能障碍相关。血视网膜屏障的破坏可导致血浆蛋白积累从而使得胶体渗透压和血管静水压之间不平衡，进一步导致内、外丛状层视网膜下和视网膜内积液形成，最后便发展为DRIL[22]。
关于DRIL影响视力预后的具体机制，我们分析认为，视信息形成视觉神经冲动后以三级神经元传递，而DRIL的解剖学崩解涉及的双极细胞、水平细胞、无长突细胞和Müller细胞与视觉传递通路的第二级神经元相对应，DRIL的发生导致上述细胞间相应突触连接中断，从而干扰了视觉信息从光感受器线性传递到RGC，造成患者视力预后不良。Zur等[8]通过观察PPV治疗后患者ERG发现，b波比a波受到的影响更大，进一步支持了双极细胞和Müller细胞的功能障碍。此外，血视网膜屏障的破坏使得视网膜微循环受损，视网膜缺血缺氧可进一步导致视网膜神经结构的破坏，同样不利于患者手术后视力恢复。Onishi等[23]研究发现，DRIL与无灌注区和OCT血管成像上黄斑中心凹无血管区的面积具有相关性。这提示DRIL的发生与严重缺血相关。
我们还发现，存在DRIL但≤500 μm者视力恢复优于DRIL＞500 μm者，这种现象可能是与神经感觉视网膜具有一定的弹性有关。综合本研究结果分析原因，DRIL若超过500 μm这个弹性界值，双极细胞、Müller细胞等的连续性和突触连接断裂，传递通路彻底破坏，视力也不能完全恢复。相反，如果在弹性范围之内，患者在黄斑水肿消退或视网膜内或下液吸收后，患者视力仍可有相应的提高。
本研究结果表明，DRIL是引起PDR患者PPV治疗后视力恢复不佳的一个重要因素，DRIL可作为预测视力预后的一项重要OCT生物学标志。本研究也存在一定的局限性，并没有监测患者后期随访时的DRIL变化。未来关于DRIL自动检测技术还需要在临床上进一步应用，以便早期更好地预测PDR患者PPV治疗后视力转归。
