引用本文： 包力, 杨涛, 王晓悦. 急性区域性隐匿性外层视网膜病变全视野视网膜电图特征观察. 中华眼底病杂志, 2020, 36(11): 833-837. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20200604-00262 复制
急性区域性隐匿性外层视网膜病变（AZOOR）是一种少见的伴有外层视网膜功能障碍的炎症性疾病。Gass[1]建议将AZOOR分为两种类型，Ⅰ型为眼底无局部病灶型，Ⅱ型为眼底有局部病灶型。Ⅰ型AZOOR主要临床特点为眼前闪光感、视力正常或轻度降低、眼前暗点、视野缺损、眼电生理异常改变，因其眼底无明显局部病灶，所以易与视神经炎及球后视神经病变等相混淆[2-4]。目前对于Ⅰ型AZOOR的发病机制、鉴别诊断及其病变进程尚未完全明确，亟需更准确、高效的方法帮助临床医生进一步认识该病。为此，本研究对一组Ⅰ型AZOOR患者全视野ERG（ff-ERG）的特异性改变进行了观察分析，以期为临床更及时准确地诊断该病及观察病变进程提供依据。现将结果报道如下。
1 对象和方法
本研究为获得四川大学华西医院伦理委员会审核批准的回顾性临床观察性研究。所有受检者均在告知检测事项后签署书面知情同意书。
2017年6月至2019年6月在四川大学华西医院眼科就诊并确诊为AZOOR的患者42例62只眼（AZOOR组）纳入本研究。其中，男性12例19只眼，女性30例43只眼；年龄13~64岁，平均年龄（36.30±12.41）岁。所有患者均行BCVA、激光扫描眼底镜、FFA联合ICGA、OCT及视野检测。BCVA检测在暗室中进行，经检影验光加综合验光仪测得受检眼的屈光不正度数及BCVA。62只眼中，BCVA＜0.1者16只眼，0.1≤BCVA≤0.5者27只眼，BCVA＞0.5者19只眼。激光扫描眼底镜、FFA联合ICGA检查均未见明显异常。OCT检查可见视网膜变薄，椭圆体带结构紊乱（图1A）。视野检查可见与OCT异常部位相对应的视野缺损（图1B）。
图1
AZOOR患者左眼OCT及视野像。1A示OCT像，可见颞侧视网膜厚度变薄，椭圆体带结构紊乱；1B示视野像，颞侧大范围视野缺损
纳入标准：（1）以急性视物模糊、闪光感、眼前暗点或黑影遮挡为主要症状；（2）眼底无明显局限病灶；（3）视野出现1个或多个区域缺损；（4）OCT显示区域性视网膜厚度降低，椭圆体带不规则或缺失，外核层萎缩或缺失，RPE层不规则[4]。排除标准：（1）对局部麻药、散瞳药过敏者；（2）屈光间质混浊明显，影响眼底成像者；（3）研究眼为无晶状体眼者；（4）有内眼手术史、外伤病史或曾行眼底激光光凝治疗者；（5）青光眼或高眼压者；（6）合并病理性近视、糖尿病视网膜病变、视网膜静脉阻塞、增生性玻璃体视网膜病变、黄斑裂孔、黄斑前膜、特发性或自身免疫相关性葡萄膜炎等眼底疾病者；（7）任意眼有巩膜软化症、活动性眼部感染者。
随机选取2018年6月至2019年1月在四川大学华西医院门诊就诊且年龄、性别与AZOOR组相匹配的健康志愿者40名80只眼作为正常对照组。其中，男性15例30只眼，女性25例50只眼；年龄18~57岁，平均年龄（35.42±10.76）岁。纳入标准：（1）BCVA≥1.0；（2）屈光不正度数≤±0.50 D；（3）眼部检查无明显异常；（4）非接触眼压计同一时间测量3次的平均值≤21 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；（5）电脑视野检查未见视野缺损；（6）OCT检查未见异常。排除标准：（1）对局部麻药、散瞳药过敏者；（2）屈光间质混浊者；（3）有内眼手术史、外伤病史或曾行眼底激光光凝治疗者。
所有受检眼均采用德国Roland视觉电生理检查系统行ff-ERG检测。Ag-Ag-Cl皮肤电极及角膜接触镜电极记录，电极安放参照国际临床视觉电生理学会制定的标准进行。闪烁白光刺激，双眼同时记录。分别记录暗适应0.01 ERG、暗适应3.0 ERG、暗适应3.0振荡电位、明适应3.0 ERG及明适应30 Hz闪烁ERG各反应诱发出的波形峰时及振幅[5]。为了减少人为误差，每项检测均固定一位检查人员进行。
采用SPSS23.0统计学软件进行分析，数据以均数±标准差（
）表示。AZOOR组和正常对照组之间ff-ERG各反应峰时及振幅的比较采用独立样本t检验；AZOOR组组内不同BCVA患眼之间ff-ERG各反应峰时和振幅的比较采用方差检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
与正常对照组比较，AZOOR组暗适应0.01 ERG b波（t=3.601、－6.120）、暗适应3.0 ERG a波和b波（t=2.627、－4.263、3.719、－5.866）、暗适应3.0振荡电位P2波（t=－6.625）、明适应3.0 ERG a波和b波（t=3.762、－3.612、3.648、－3.739）及明适应30 Hz闪烁ERG P波（t=－3.832）峰时均明显延迟，振幅降低，差异有统计学意义（P＜0.05）（图2，表1）。
表1
AZOOR组与正常对照组受检眼ff-ERG各反应峰时和振幅比较（
）
图2
两组患者ff-ERG各反应波形。左列为正常对照组，右列为AZOOR组。2A示暗适应0.01 ERG；2B示暗适应3.0 ERG；2C示暗适应3.0振荡电位；2D示明适应3.0 ERG；2E示明适应30 Hz闪烁ERG
BCVA越差，AZOOR患者ff-ERG各反应振幅越低，而峰时无明显变化（图3，4）。AZOOR组组内不同BCVA患眼比较，其暗适应0.01 ERG b波振幅（F=3.950）、暗适应3.0 ERG a波峰时和b波振幅（F=4.408、4.876）、暗适应3.0振荡电位P2波振幅（F=4.295）、明适应3.0 ERG b波振幅（F=4.344）以及明适应30 Hz闪烁ERG P波振幅（F=4.483）之间的差异有统计学意义（P＜0.05）；其余各反应波形峰时、振幅之间的差异均无统计学意义（P＞0.05）。两两比较结果显示，与0.1≤BCVA≤0.5及BCVA＞0.5者比较，BCVA＜0.1者暗适应0.01 ERG b波、暗适应3.0 ERG b波、暗适应3.0振荡电位P2波、明适应3.0 ERG b波和明适应30 Hz闪烁ERG P波振幅均明显降低，暗适应3.0 ERG a波峰时明显延迟，差异均有统计学意义（P＜0.05）（表2）。
表2
不同BCVA的AZOOR患眼ff-ERG各反应峰时和振幅比较（
）
图3
不同BCVA的AZOOR患眼ff-ERG各反应振幅比较
图4
不同BCVA的AZOOR患眼ff-ERG各反应峰时比较
3 讨论
AZOOR是以1个或多个区域发生外层视网膜功能急性损害为特征的一种综合征[5]。Gass等[6]对51例AZOOR患者进行了至少3年的随访观察，其发现在病程早期，患者眼底表现常为正常，但随着时间的推移，大多数患者出现RPE萎缩或色素团块。由于其发病早期眼底表现不明显，故其容易与自身免疫性视网膜病变、视神经压迫性损伤、特发性急性视神经炎、颅内占位等疾病相混淆。ff-ERG是一种广泛应用的检测视网膜功能的电生理检测方法，其应用一个弧形球发出闪光，光线通过散大的瞳孔进入眼内，诱发整个视网膜的光感受器细胞以及与之相连的双极细胞的总和反应，反应了视网膜视锥细胞、视杆细胞以及双极细胞的功能。有研究表明，尽管AZOOR患者早期眼底没有明显异常，但其存在ERG和持续性视野缺损的改变[3-4]。因此，本研究对一组眼底无明显局限病灶的Ⅰ型AZOOR患者ff-ERG特异性改变进行了观察分析，以期为临床早期诊断该病提供依据。
本研究结果显示，与正常对照者比较，AZOOR患者ff-ERG各反应峰时延迟，振幅降低，且差异均有统计学意义。这提示AZOOR患者视网膜光感受器细胞及双极细胞功能降低。该结果与Tomas等[7]和Kure等[8]等研究结果相近。分析原因可能是由于AZOOR是以侵犯视网膜外层细胞为主要表现的综合征，而ff-ERG是检测视网膜光感受器细胞及与其相连接的双极细胞的总和反应，其也属于视网膜外层细胞，所以AZOOR患者表现为ff-ERG的异常。
我们还发现，BCVA越差，AZOOR患者ff-ERG各反应振幅越低，而峰时无明显变化。这与Francis等[9]和Piao等[10]研究结果相近。分析原因可能与AZOOR的发病机制有关。有学者认为，AZOOR可能是由于病毒感染引起，病毒通过光感受器细胞相互传递，急性期病毒感染引发宿主迟发型免疫反应，造成视网膜光感受器细胞功能损害[6, 11]。并且随着病毒侵入细胞的程度加深、范围加大，其对视网膜光感受器细胞的损害越明显。而AZOOR患者视力越低，其病变范围波及黄斑中心凹的可能性越高，故其视网膜功能下降越明显，且在ff-ERG中主要表现为振幅降低。
本研究结果表明，AZOOR患者ff-ERG表现为各反应峰时延迟、振幅降低，并且随着病变累及视力下降越明显，ff-ERG各反应振幅降低程度越重。这提示，ff-ERG在AZOOR的诊断及其病程的发展观察中具有重要的作用，其中各反应振幅的变化或能成为评价AZOOR患者病变程度及病程发展的重要指标。但本研究未能对AZOOR患者的病变进程进行纵向观察，未针对随着病情变化ff-ERG各反应改变进行观察，不能进一步证明ff-ERG在评价AZOOR病变程度及病程发展的作用。此外，未将病变范围与视力及ff-ERG的改变进行深入研究，以期在今后的研究中进一步完善。
急性区域性隐匿性外层视网膜病变（AZOOR）是一种少见的伴有外层视网膜功能障碍的炎症性疾病。Gass[1]建议将AZOOR分为两种类型，Ⅰ型为眼底无局部病灶型，Ⅱ型为眼底有局部病灶型。Ⅰ型AZOOR主要临床特点为眼前闪光感、视力正常或轻度降低、眼前暗点、视野缺损、眼电生理异常改变，因其眼底无明显局部病灶，所以易与视神经炎及球后视神经病变等相混淆[2-4]。目前对于Ⅰ型AZOOR的发病机制、鉴别诊断及其病变进程尚未完全明确，亟需更准确、高效的方法帮助临床医生进一步认识该病。为此，本研究对一组Ⅰ型AZOOR患者全视野ERG（ff-ERG）的特异性改变进行了观察分析，以期为临床更及时准确地诊断该病及观察病变进程提供依据。现将结果报道如下。
1 对象和方法
本研究为获得四川大学华西医院伦理委员会审核批准的回顾性临床观察性研究。所有受检者均在告知检测事项后签署书面知情同意书。
2017年6月至2019年6月在四川大学华西医院眼科就诊并确诊为AZOOR的患者42例62只眼（AZOOR组）纳入本研究。其中，男性12例19只眼，女性30例43只眼；年龄13~64岁，平均年龄（36.30±12.41）岁。所有患者均行BCVA、激光扫描眼底镜、FFA联合ICGA、OCT及视野检测。BCVA检测在暗室中进行，经检影验光加综合验光仪测得受检眼的屈光不正度数及BCVA。62只眼中，BCVA＜0.1者16只眼，0.1≤BCVA≤0.5者27只眼，BCVA＞0.5者19只眼。激光扫描眼底镜、FFA联合ICGA检查均未见明显异常。OCT检查可见视网膜变薄，椭圆体带结构紊乱（图1A）。视野检查可见与OCT异常部位相对应的视野缺损（图1B）。
图1
AZOOR患者左眼OCT及视野像。1A示OCT像，可见颞侧视网膜厚度变薄，椭圆体带结构紊乱；1B示视野像，颞侧大范围视野缺损
纳入标准：（1）以急性视物模糊、闪光感、眼前暗点或黑影遮挡为主要症状；（2）眼底无明显局限病灶；（3）视野出现1个或多个区域缺损；（4）OCT显示区域性视网膜厚度降低，椭圆体带不规则或缺失，外核层萎缩或缺失，RPE层不规则[4]。排除标准：（1）对局部麻药、散瞳药过敏者；（2）屈光间质混浊明显，影响眼底成像者；（3）研究眼为无晶状体眼者；（4）有内眼手术史、外伤病史或曾行眼底激光光凝治疗者；（5）青光眼或高眼压者；（6）合并病理性近视、糖尿病视网膜病变、视网膜静脉阻塞、增生性玻璃体视网膜病变、黄斑裂孔、黄斑前膜、特发性或自身免疫相关性葡萄膜炎等眼底疾病者；（7）任意眼有巩膜软化症、活动性眼部感染者。
随机选取2018年6月至2019年1月在四川大学华西医院门诊就诊且年龄、性别与AZOOR组相匹配的健康志愿者40名80只眼作为正常对照组。其中，男性15例30只眼，女性25例50只眼；年龄18~57岁，平均年龄（35.42±10.76）岁。纳入标准：（1）BCVA≥1.0；（2）屈光不正度数≤±0.50 D；（3）眼部检查无明显异常；（4）非接触眼压计同一时间测量3次的平均值≤21 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；（5）电脑视野检查未见视野缺损；（6）OCT检查未见异常。排除标准：（1）对局部麻药、散瞳药过敏者；（2）屈光间质混浊者；（3）有内眼手术史、外伤病史或曾行眼底激光光凝治疗者。
所有受检眼均采用德国Roland视觉电生理检查系统行ff-ERG检测。Ag-Ag-Cl皮肤电极及角膜接触镜电极记录，电极安放参照国际临床视觉电生理学会制定的标准进行。闪烁白光刺激，双眼同时记录。分别记录暗适应0.01 ERG、暗适应3.0 ERG、暗适应3.0振荡电位、明适应3.0 ERG及明适应30 Hz闪烁ERG各反应诱发出的波形峰时及振幅[5]。为了减少人为误差，每项检测均固定一位检查人员进行。
采用SPSS23.0统计学软件进行分析，数据以均数±标准差（）表示。AZOOR组和正常对照组之间ff-ERG各反应峰时及振幅的比较采用独立样本t检验；AZOOR组组内不同BCVA患眼之间ff-ERG各反应峰时和振幅的比较采用方差检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
与正常对照组比较，AZOOR组暗适应0.01 ERG b波（t=3.601、－6.120）、暗适应3.0 ERG a波和b波（t=2.627、－4.263、3.719、－5.866）、暗适应3.0振荡电位P2波（t=－6.625）、明适应3.0 ERG a波和b波（t=3.762、－3.612、3.648、－3.739）及明适应30 Hz闪烁ERG P波（t=－3.832）峰时均明显延迟，振幅降低，差异有统计学意义（P＜0.05）（图2，表1）。
表1
AZOOR组与正常对照组受检眼ff-ERG各反应峰时和振幅比较（）
图2
两组患者ff-ERG各反应波形。左列为正常对照组，右列为AZOOR组。2A示暗适应0.01 ERG；2B示暗适应3.0 ERG；2C示暗适应3.0振荡电位；2D示明适应3.0 ERG；2E示明适应30 Hz闪烁ERG
BCVA越差，AZOOR患者ff-ERG各反应振幅越低，而峰时无明显变化（图3，4）。AZOOR组组内不同BCVA患眼比较，其暗适应0.01 ERG b波振幅（F=3.950）、暗适应3.0 ERG a波峰时和b波振幅（F=4.408、4.876）、暗适应3.0振荡电位P2波振幅（F=4.295）、明适应3.0 ERG b波振幅（F=4.344）以及明适应30 Hz闪烁ERG P波振幅（F=4.483）之间的差异有统计学意义（P＜0.05）；其余各反应波形峰时、振幅之间的差异均无统计学意义（P＞0.05）。两两比较结果显示，与0.1≤BCVA≤0.5及BCVA＞0.5者比较，BCVA＜0.1者暗适应0.01 ERG b波、暗适应3.0 ERG b波、暗适应3.0振荡电位P2波、明适应3.0 ERG b波和明适应30 Hz闪烁ERG P波振幅均明显降低，暗适应3.0 ERG a波峰时明显延迟，差异均有统计学意义（P＜0.05）（表2）。
表2
不同BCVA的AZOOR患眼ff-ERG各反应峰时和振幅比较（）
图3
不同BCVA的AZOOR患眼ff-ERG各反应振幅比较
图4
不同BCVA的AZOOR患眼ff-ERG各反应峰时比较
3 讨论
AZOOR是以1个或多个区域发生外层视网膜功能急性损害为特征的一种综合征[5]。Gass等[6]对51例AZOOR患者进行了至少3年的随访观察，其发现在病程早期，患者眼底表现常为正常，但随着时间的推移，大多数患者出现RPE萎缩或色素团块。由于其发病早期眼底表现不明显，故其容易与自身免疫性视网膜病变、视神经压迫性损伤、特发性急性视神经炎、颅内占位等疾病相混淆。ff-ERG是一种广泛应用的检测视网膜功能的电生理检测方法，其应用一个弧形球发出闪光，光线通过散大的瞳孔进入眼内，诱发整个视网膜的光感受器细胞以及与之相连的双极细胞的总和反应，反应了视网膜视锥细胞、视杆细胞以及双极细胞的功能。有研究表明，尽管AZOOR患者早期眼底没有明显异常，但其存在ERG和持续性视野缺损的改变[3-4]。因此，本研究对一组眼底无明显局限病灶的Ⅰ型AZOOR患者ff-ERG特异性改变进行了观察分析，以期为临床早期诊断该病提供依据。
本研究结果显示，与正常对照者比较，AZOOR患者ff-ERG各反应峰时延迟，振幅降低，且差异均有统计学意义。这提示AZOOR患者视网膜光感受器细胞及双极细胞功能降低。该结果与Tomas等[7]和Kure等[8]等研究结果相近。分析原因可能是由于AZOOR是以侵犯视网膜外层细胞为主要表现的综合征，而ff-ERG是检测视网膜光感受器细胞及与其相连接的双极细胞的总和反应，其也属于视网膜外层细胞，所以AZOOR患者表现为ff-ERG的异常。
我们还发现，BCVA越差，AZOOR患者ff-ERG各反应振幅越低，而峰时无明显变化。这与Francis等[9]和Piao等[10]研究结果相近。分析原因可能与AZOOR的发病机制有关。有学者认为，AZOOR可能是由于病毒感染引起，病毒通过光感受器细胞相互传递，急性期病毒感染引发宿主迟发型免疫反应，造成视网膜光感受器细胞功能损害[6, 11]。并且随着病毒侵入细胞的程度加深、范围加大，其对视网膜光感受器细胞的损害越明显。而AZOOR患者视力越低，其病变范围波及黄斑中心凹的可能性越高，故其视网膜功能下降越明显，且在ff-ERG中主要表现为振幅降低。
本研究结果表明，AZOOR患者ff-ERG表现为各反应峰时延迟、振幅降低，并且随着病变累及视力下降越明显，ff-ERG各反应振幅降低程度越重。这提示，ff-ERG在AZOOR的诊断及其病程的发展观察中具有重要的作用，其中各反应振幅的变化或能成为评价AZOOR患者病变程度及病程发展的重要指标。但本研究未能对AZOOR患者的病变进程进行纵向观察，未针对随着病情变化ff-ERG各反应改变进行观察，不能进一步证明ff-ERG在评价AZOOR病变程度及病程发展的作用。此外，未将病变范围与视力及ff-ERG的改变进行深入研究，以期在今后的研究中进一步完善。
