引用本文： 李恩辉, 张昕, 张芦燕, 李高春, 周洁, 黄勤竹. 改良式充气性视网膜固定手术治疗单纯性孔源性视网膜脱离的临床观察. 中华眼底病杂志, 2021, 37(1): 54-56. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20200729-00360 复制
视网膜脱离手术方式包括玻璃体切割手术（PPV）、巩膜扣带手术以及充气性视网膜固定手术，各有其自身优缺点和适应证[1-3]。充气性视网膜固定手术由Hilton和Grizzard[4]于80年代中期首次应用于孔源性视网膜脱离（RRD）的治疗，其具有操作简单、手术时间短、费用低、手术后视力恢复快等优点[5-7]。但因该术式成功率偏低及手术后并发症高，国内临床应用有限[8-12]。充气性视网膜固定手术常见并发症包括手术后新发裂孔导致复发、增生性玻璃体视网膜病变（PVR）、黄斑前膜等，有研究认为这些并发症多与手术中使用的膨胀气体相关[13-15]。有学者用消毒空气代替膨胀气体，取得了较高成功率且减少了的并发症[16-18]。吴敬明等[19]采用玻璃体腔注气联合视网膜激光光凝治疗27例RRD患者，手术后治愈率为81.5%。为进一步了解玻璃体腔注入消毒空气治疗视网膜脱离的手术适应证和疗效，我们对一组RRD患者行玻璃体腔注入消毒空气联合手术后视网膜激光光凝治疗。现将结果报道如下。
1 对象和方法
前瞻性临床研究。本研究经浙江省台州医院伦理委员会审批（批准号：X20180301号），遵循《赫尔辛基宣言》原则。所有患者均签署书面知情同意书。
2018年8月至 2019年10月于浙江省台州医院眼科行充气性视网膜固定手术的RRD患者16例16只眼纳入本研究。纳入标准：（1）单个视网膜裂孔＜2个视盘直径（DD）或多发裂孔范围＜1个时钟位；（2）裂孔位于上方8个时钟位；（3）有晶状体眼；（4）视网膜脱离范围＜2个象限；（5）能耐受手术后特殊体位。排除标准：（1）PVR C1级及以上；（2）外伤性视网膜脱离及复发性视网膜脱离。
所有患眼均行最佳矫正视力（BCVA）、屈光度、裂隙灯显微镜、间接检眼镜（全视网膜镜或三面镜）、眼压、超声生物显微镜检查。16例患者中，男性7例，女性9例；年龄15～75 岁，平均年龄（48.4±15.4）岁；病程 3～36 d，平均病程（8.8 ± 7.7）d。16只眼中，右眼7只，左眼9只；均为有晶状体眼，其中晶状体轻度混浊5只眼；屈光度+3.0～－16.0 D 15只眼；BCVA＜0.1、0.1～0.5、＞0.5分别为6、6、4只眼。裂孔均位于上方6个时钟位内（图1），其中圆形、马蹄形裂孔分别为4、12只眼；1、≥2个裂孔分别为13、3只眼，其中4只眼伴有格子样变性；有无玻璃体后脱离分别为11、5只眼；视网膜脱离累及黄斑7只眼。所有患眼均无PVR。
图1
孔源性视网膜脱离患者右眼治疗前彩色眼底像。可见颞上方1个视网膜裂孔（黑箭）
手术由同一名医师完成。手术前30 min 20%甘露醇250 ml静脉滴注降低眼内压；0.1%盐酸丙美卡因滴眼液连续3次滴眼表面麻醉；消毒铺巾后，25G针头行前房穿刺，放出房水约0.1～0.2 ml；30G针头于合适象限的角膜缘后3.5～4.0 mm处行玻璃体腔穿刺，缓慢匀速注入消毒空气0.6～0.8 ml；再次压迫角膜穿刺口放房水，检查眼压并确认患者有无光感。手术后2 h检查眼压并确认患者有无光感。手术后指导患者选择合适体位以使裂孔保持最高位；手术后8 h行视网膜激光光凝治疗封闭裂孔，其中4例根据裂孔闭合情况调整体位后行两次以上光凝治疗。每日检查视力、眼压及视网膜复位情况。
手术后随访6～19个月，平均随访时间（10.0±4.1）个月。随访时采用手术前相同设备和方法行相关检查。以末次随访为疗效判定时间点。观察视网膜复位、视力恢复情况以及手术后并发症发生情况。疗效的评判标准：治愈：裂孔完全封闭，视网膜复位；未愈：视网膜下液（SRF）未完全吸收，视网膜未复位；复发：复位后再次出现原裂孔或新裂孔导致的视网膜脱离。以BCVA较手术前提高或下降1行及以上为BCVA提高或下降，与手术前无变化为BCVA不变。
2 结果
末次随访时，15只眼（93.75%，15/16）经单次手术后达到裂孔封闭，且视网膜复位（图2）。裂孔封闭、视网膜复位但下方SRF未吸收1只眼，为屈光度－16.0的超高度近视眼，1个月后行PPV治疗。BCVA＜0.1、0.1～0.5、＞0.5分别为1、9、6只眼。BCVA＜0.1者为高度近视眼。与手术前比较，BCVA不变、提高分别为5、11只眼。
图2
孔源性视网膜脱离患者治疗后1 d彩色眼底像。视网膜下液吸收，激光光凝封闭裂孔
手术后2 h患眼眼压18～35 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。手术后出现激素性高眼压1只眼，为屈光度－16.0的超高度近视眼，其停用妥布霉素地塞米松眼液后恢复正常；末次随访时，其眼压均在正常范围。手术后1周，1只眼原裂孔对侧方位视网膜发现一大小为1 DD的新马蹄形裂孔，给予激光光凝治疗封闭裂孔。手术后1个月，发生视网膜前膜1只眼（6.25%，1/16），手术后3个月行PPV治疗。
所有患眼手术后均未发生玻璃体积血、白内障加重、气体进入视网膜下以及视网膜血管阻塞等其他并发症。
3 讨论
目前关于充气性视网膜固定手术的成功率报道不一。有学者对1986年至2008年发表的81篇有关充气性视网膜固定手术的论文（包括4138例患者）进行meta分析，发现单次手术成功率平均为74.4%[20]。而本研究单次手术成功率达到93.75%，我们分析这可能与以下原因有关：（1）严格把握纳入标准。所有患眼均为有晶状体眼。有研究发现，无晶状体眼和人工晶状体眼降低充气性视网膜固定手术的成功率[21-23]。另外，玻璃体腔注气后，SRF通常向下方或裂孔对侧转移，如转移路径中存在干性裂孔易导致手术失败，因此本研究排除了合并有不同象限的视网膜干性裂孔的患者。此外，还应关注患者的年龄和屈光状态。我们注意到年轻患者的SRF吸收快于老年患者和高度近视患者，推测这可能与视网膜色素上皮（RPE）功能有关。因此不建议超高度近视患者采用该术式。（2）国外将本手术作为门诊手术，而本组均为住院患者。一方面避免了路途颠簸及居家不能严格满足体位要求，同时可以实时指导患者微调体位；另一方面，可以根据患眼的视网膜复位情况及时补充视网膜激光光凝治疗。（3）国外研究多数联合冷冻治疗，冷冻后产生视网膜神经上皮及RPE粘连需要1周以上，而视网膜激光光凝治疗后24 h即可形成粘连，对手术后保持体位时间的要求明显降低。（4）手术前后详查眼底，避免遗漏裂孔及新裂孔形成。Hilton和Tornambe[24]回顾分析了26篇文献（包含1274例患者），发现新裂孔和（或）遗漏裂孔的发生率高达13%。Tornambe和 Hilton[25]发现，新裂孔多发生于手术后1个月。本研究1只眼手术后1周发生新裂孔，及时行激光光凝治疗封闭裂孔。
充气性视网膜固定手术并发症包括PVR、黄斑前膜形成、高眼压、青光眼以及视网膜脱离复发等。既往文献报道PVR、黄斑前膜的发生率分别为5.25%和2.00%～4.00%[20]。其可能与膨胀气体导致血视网膜屏障破坏及长时间玻璃体扰动、冷冻引起RPE的播散有关[26]。消毒空气代替膨胀气体在不降低手术成功率的同时还可减少并发症的发生。Sinawat等[16]对比观察消毒空气和惰性气体的疗效，发现两组视网膜复位率无显著性差异，但惰性气体组新发裂孔率为12.7%，而消毒空气组仅为4.8%。Yee和Sebag[18]对77例视网膜脱离患者采用空气填充，仅1例患者发生黄斑前膜，无PVR发生。张潇等[8]对16例患者行玻璃体腔C3F8填充联合视网膜激光光凝治疗，13例患者视网膜复位，3例因裂孔重新开放、2例因新发裂孔导致视网膜脱离复发。本组患者手术后均未发生PVR，仅1例发生黄斑前膜。我们认为，消毒空气在玻璃体腔的存留时间短，对玻璃体的远期扰动小，对血视网膜屏障破坏小，可减少PVR和新发裂孔的发生。
本研究存在的不足：（1）本研究为系列病例研究，样本量不够大。（2）观察指标较单一，仅对视网膜复位率、BCVA和手术后并发症进行描述性分析，结果的各种数据未进行统计学处理。期待未来更大样本量、更丰富疗效观察指标的研究来验证改良式充气性视网膜固定手术治疗单纯性RRD的疗效。
视网膜脱离手术方式包括玻璃体切割手术（PPV）、巩膜扣带手术以及充气性视网膜固定手术，各有其自身优缺点和适应证[1-3]。充气性视网膜固定手术由Hilton和Grizzard[4]于80年代中期首次应用于孔源性视网膜脱离（RRD）的治疗，其具有操作简单、手术时间短、费用低、手术后视力恢复快等优点[5-7]。但因该术式成功率偏低及手术后并发症高，国内临床应用有限[8-12]。充气性视网膜固定手术常见并发症包括手术后新发裂孔导致复发、增生性玻璃体视网膜病变（PVR）、黄斑前膜等，有研究认为这些并发症多与手术中使用的膨胀气体相关[13-15]。有学者用消毒空气代替膨胀气体，取得了较高成功率且减少了的并发症[16-18]。吴敬明等[19]采用玻璃体腔注气联合视网膜激光光凝治疗27例RRD患者，手术后治愈率为81.5%。为进一步了解玻璃体腔注入消毒空气治疗视网膜脱离的手术适应证和疗效，我们对一组RRD患者行玻璃体腔注入消毒空气联合手术后视网膜激光光凝治疗。现将结果报道如下。
1 对象和方法
前瞻性临床研究。本研究经浙江省台州医院伦理委员会审批（批准号：X20180301号），遵循《赫尔辛基宣言》原则。所有患者均签署书面知情同意书。
2018年8月至 2019年10月于浙江省台州医院眼科行充气性视网膜固定手术的RRD患者16例16只眼纳入本研究。纳入标准：（1）单个视网膜裂孔＜2个视盘直径（DD）或多发裂孔范围＜1个时钟位；（2）裂孔位于上方8个时钟位；（3）有晶状体眼；（4）视网膜脱离范围＜2个象限；（5）能耐受手术后特殊体位。排除标准：（1）PVR C1级及以上；（2）外伤性视网膜脱离及复发性视网膜脱离。
所有患眼均行最佳矫正视力（BCVA）、屈光度、裂隙灯显微镜、间接检眼镜（全视网膜镜或三面镜）、眼压、超声生物显微镜检查。16例患者中，男性7例，女性9例；年龄15～75 岁，平均年龄（48.4±15.4）岁；病程 3～36 d，平均病程（8.8 ± 7.7）d。16只眼中，右眼7只，左眼9只；均为有晶状体眼，其中晶状体轻度混浊5只眼；屈光度+3.0～－16.0 D 15只眼；BCVA＜0.1、0.1～0.5、＞0.5分别为6、6、4只眼。裂孔均位于上方6个时钟位内（图1），其中圆形、马蹄形裂孔分别为4、12只眼；1、≥2个裂孔分别为13、3只眼，其中4只眼伴有格子样变性；有无玻璃体后脱离分别为11、5只眼；视网膜脱离累及黄斑7只眼。所有患眼均无PVR。
图1
孔源性视网膜脱离患者右眼治疗前彩色眼底像。可见颞上方1个视网膜裂孔（黑箭）
手术由同一名医师完成。手术前30 min 20%甘露醇250 ml静脉滴注降低眼内压；0.1%盐酸丙美卡因滴眼液连续3次滴眼表面麻醉；消毒铺巾后，25G针头行前房穿刺，放出房水约0.1～0.2 ml；30G针头于合适象限的角膜缘后3.5～4.0 mm处行玻璃体腔穿刺，缓慢匀速注入消毒空气0.6～0.8 ml；再次压迫角膜穿刺口放房水，检查眼压并确认患者有无光感。手术后2 h检查眼压并确认患者有无光感。手术后指导患者选择合适体位以使裂孔保持最高位；手术后8 h行视网膜激光光凝治疗封闭裂孔，其中4例根据裂孔闭合情况调整体位后行两次以上光凝治疗。每日检查视力、眼压及视网膜复位情况。
手术后随访6～19个月，平均随访时间（10.0±4.1）个月。随访时采用手术前相同设备和方法行相关检查。以末次随访为疗效判定时间点。观察视网膜复位、视力恢复情况以及手术后并发症发生情况。疗效的评判标准：治愈：裂孔完全封闭，视网膜复位；未愈：视网膜下液（SRF）未完全吸收，视网膜未复位；复发：复位后再次出现原裂孔或新裂孔导致的视网膜脱离。以BCVA较手术前提高或下降1行及以上为BCVA提高或下降，与手术前无变化为BCVA不变。
2 结果
末次随访时，15只眼（93.75%，15/16）经单次手术后达到裂孔封闭，且视网膜复位（图2）。裂孔封闭、视网膜复位但下方SRF未吸收1只眼，为屈光度－16.0的超高度近视眼，1个月后行PPV治疗。BCVA＜0.1、0.1～0.5、＞0.5分别为1、9、6只眼。BCVA＜0.1者为高度近视眼。与手术前比较，BCVA不变、提高分别为5、11只眼。
图2
孔源性视网膜脱离患者治疗后1 d彩色眼底像。视网膜下液吸收，激光光凝封闭裂孔
手术后2 h患眼眼压18～35 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。手术后出现激素性高眼压1只眼，为屈光度－16.0的超高度近视眼，其停用妥布霉素地塞米松眼液后恢复正常；末次随访时，其眼压均在正常范围。手术后1周，1只眼原裂孔对侧方位视网膜发现一大小为1 DD的新马蹄形裂孔，给予激光光凝治疗封闭裂孔。手术后1个月，发生视网膜前膜1只眼（6.25%，1/16），手术后3个月行PPV治疗。
所有患眼手术后均未发生玻璃体积血、白内障加重、气体进入视网膜下以及视网膜血管阻塞等其他并发症。
3 讨论
目前关于充气性视网膜固定手术的成功率报道不一。有学者对1986年至2008年发表的81篇有关充气性视网膜固定手术的论文（包括4138例患者）进行meta分析，发现单次手术成功率平均为74.4%[20]。而本研究单次手术成功率达到93.75%，我们分析这可能与以下原因有关：（1）严格把握纳入标准。所有患眼均为有晶状体眼。有研究发现，无晶状体眼和人工晶状体眼降低充气性视网膜固定手术的成功率[21-23]。另外，玻璃体腔注气后，SRF通常向下方或裂孔对侧转移，如转移路径中存在干性裂孔易导致手术失败，因此本研究排除了合并有不同象限的视网膜干性裂孔的患者。此外，还应关注患者的年龄和屈光状态。我们注意到年轻患者的SRF吸收快于老年患者和高度近视患者，推测这可能与视网膜色素上皮（RPE）功能有关。因此不建议超高度近视患者采用该术式。（2）国外将本手术作为门诊手术，而本组均为住院患者。一方面避免了路途颠簸及居家不能严格满足体位要求，同时可以实时指导患者微调体位；另一方面，可以根据患眼的视网膜复位情况及时补充视网膜激光光凝治疗。（3）国外研究多数联合冷冻治疗，冷冻后产生视网膜神经上皮及RPE粘连需要1周以上，而视网膜激光光凝治疗后24 h即可形成粘连，对手术后保持体位时间的要求明显降低。（4）手术前后详查眼底，避免遗漏裂孔及新裂孔形成。Hilton和Tornambe[24]回顾分析了26篇文献（包含1274例患者），发现新裂孔和（或）遗漏裂孔的发生率高达13%。Tornambe和 Hilton[25]发现，新裂孔多发生于手术后1个月。本研究1只眼手术后1周发生新裂孔，及时行激光光凝治疗封闭裂孔。
充气性视网膜固定手术并发症包括PVR、黄斑前膜形成、高眼压、青光眼以及视网膜脱离复发等。既往文献报道PVR、黄斑前膜的发生率分别为5.25%和2.00%～4.00%[20]。其可能与膨胀气体导致血视网膜屏障破坏及长时间玻璃体扰动、冷冻引起RPE的播散有关[26]。消毒空气代替膨胀气体在不降低手术成功率的同时还可减少并发症的发生。Sinawat等[16]对比观察消毒空气和惰性气体的疗效，发现两组视网膜复位率无显著性差异，但惰性气体组新发裂孔率为12.7%，而消毒空气组仅为4.8%。Yee和Sebag[18]对77例视网膜脱离患者采用空气填充，仅1例患者发生黄斑前膜，无PVR发生。张潇等[8]对16例患者行玻璃体腔C3F8填充联合视网膜激光光凝治疗，13例患者视网膜复位，3例因裂孔重新开放、2例因新发裂孔导致视网膜脱离复发。本组患者手术后均未发生PVR，仅1例发生黄斑前膜。我们认为，消毒空气在玻璃体腔的存留时间短，对玻璃体的远期扰动小，对血视网膜屏障破坏小，可减少PVR和新发裂孔的发生。
本研究存在的不足：（1）本研究为系列病例研究，样本量不够大。（2）观察指标较单一，仅对视网膜复位率、BCVA和手术后并发症进行描述性分析，结果的各种数据未进行统计学处理。期待未来更大样本量、更丰富疗效观察指标的研究来验证改良式充气性视网膜固定手术治疗单纯性RRD的疗效。
