引用本文： 彭云, 郭千千, 刘军安, 郭慧, 王媛, 姚媛媛, 叶琳. 深圳市社区糖尿病患者视网膜病变防治知识知晓度及影响因素分析. 中华眼底病杂志, 2021, 37(1): 21-26. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20201119-00570 复制
目前，全球约有糖尿病患者4.25亿[1]，其中1/3以上将发生糖尿病视网膜病变（DR）[2-3]。2018年我国糖尿病人群中DR患病率达18.45%[4]。DR可致患者视力受损、甚至失明，严重影响患者生活质量，已成为相关人群视力受损的最主要原因，因而在尚未患病时期开展DR防治健康教育活动预防其发生发展，可以减轻个人、家庭及社会医疗卫生负担。虽然深圳市自1998年在全国较早启动社区高血压、糖尿病综合防治工作，但现阶段社区卫生服务机构还是缺乏针对DR患者的健康管理措施。为了解当前社区糖尿病患者DR知识水平及其影响因素，为社区糖尿病管理向纵深拓展提供依据，我们对一组深圳市社区糖尿病患者DR防治知识知晓度进行了调查，并分析其影响因素。现将结果报道如下。
1 对象和方法
横断面研究。本研究经深圳市眼科医院伦理委员审批（批准号：深眼伦2017041201）；参与调查的糖尿病患者均获知情并签署书面知情同意书。
调查采用整群随机抽样方法；调查对象为深圳市2个行政区6家社区卫生服务中心确诊的糖尿病患者。纳入标准：（1）年龄≥20岁，符合1999年WHO的糖尿病诊断标准[5]；（2）健康状况良好，能接受例行DR筛查者。排除标准：（1）酮症酸中毒、高渗性糖尿病酸中毒及其他严重疾病；（2）精神疾病或严重认知障碍者；（3）调查期间妊娠者；（4）长期外出或不愿意参与者。
以2016年中国微循环学会与全国防盲技术指导组启动的“中国糖网筛防工程”统一使用的DR筛查问卷为参考，结合文献[6-8]的相关内容，在专家咨询基础上形成本次研究调查表。调查表共包括以下5个部分：（1）调查对象一般人口学特征，如性别、年龄、文化程度等；（2）生物性指标，如体重指数、空腹血糖、糖化血红蛋白等；（3）相关行为因素，如吸烟、饮酒、糖尿病治疗措施；（4）患病情况及家族史，如慢性病、DR、其他糖尿病并发症患病情况等；（5）DR知识知晓情况，主要包括以下问题：①是否知晓糖尿病会影响视力，甚至导致失明；②是否知晓糖尿病患者应定期检查眼底；③是否听说过DR；④是否知晓不散瞳检查会漏诊；⑤是否知晓糖化血红蛋白与视网膜病变密切相关；⑥是否知晓糖尿病患者检查眼底间隔时间；⑦是否知晓DR的检查方式；⑧是否知晓DR的治疗方法。预调查进行信度分析，得到调查表Cronbach’s α系数为0.78，折半信度为0.83，信度良好。对调查对象DR知识知晓部分回答情况进行赋值计算，每答对1题得1分，答错、不知道或不答得0分，合计总分为8分，以答对5题为达标。DR知识知晓率=（知晓人数/调查总人数）×100%；DR知识总知晓率=[知晓人数（8题中答对5题及以上者）/调查总人数]×100%。为保证调查质量，本研究在前期开展预调查，制定调查方案，对调查员进行严格培训，在调查中及时检查和核对资料，并进行复核。共调查1000人，最终有效对象为904人，有效率为90.40%（904/1000）。
调查方式为面对面，要求受检者能清楚或愿意回答相关问题。生物性指标在深圳市社区健康服务基本信息系统“糖尿病患者健康管理”随访登记数据库查询，并以距调查时间最近的记录为主。调查表相关内容界定如下：（1）吸烟：吸烟次数＞4次/周；（2）饮酒：少量饮酒次数＞3次/年；（3）慢性病：高血压、高血脂、冠心病、脑梗死等；（4）其他糖尿病并发症：糖尿病周围神经病变、糖尿病肾病、糖尿病足等。
由经过市级眼科医院培训的社区卫生服务中心全科医生采用直接检眼镜对受检者进行眼底检查，初步筛查出DR患者。初步筛查出的DR高危患者转诊至深圳市眼科医院行免散瞳眼底彩色照相、荧光素眼底血管造影检查。采用免散瞳数码眼底照相机，拍摄以黄斑和视盘为中心2张眼底后极部35°范围内彩色图像。依据《我国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南（2014年）》[9]确立DR诊断。
应用EpiData3.1建立数据库，采用SPSS25.0软件进行统计分析。呈正态分布的计量资料以均数±标准差（
）表示；计数资料以相对数表示，采用χ2检验。危险因素筛选采用多因素logistic回归分析。检验水准α=0.05。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
904例糖尿病患者中，男性496例（54.88%，496/904），女性408例（45.13%，408/904）；平均年龄（63.07±11.28）岁，年龄＜60、≥60岁分别为314（34.73，314/904）、590（65.23%，590/904）例。汉族901例（99.67%，901/904）；少数民族3例（0.33%，3/904）。受教育程度小学、初中、高中、大学及以上、不详分别为98（10.84%，98/904）、186（20.58%，186/904）、295（32.63%，295/904）、286（31.64%，286/904）、39（4.31%，39/904）例。有基本医疗保险、自费分别为719（79.54%，719/904）、185（20.46%，185/904）例。检出DR 168例（18.58%，168/904）；无DR 736例（81.42%，736/904）。
904例糖尿病患者中，DR防治知识总知晓144例（15.93%，144/904）。“糖尿病会影响视力，甚至导致失明”知晓率最高；“DR治疗方法”知晓率最低；“糖尿病应定期检查眼底”和“糖尿病患者检查眼底间隔时间”知晓率均低于50.00%（表1）。
表1
深圳市社区糖尿病患者糖尿病视网膜病变知识知晓情况（n=904）
与不达标者比较，文化程度越高、月收入越高、糖尿病病程越长、采用药物治疗、发生低血糖者，DR防治知识知晓度达标率更高（P＜0.05）；性别、年龄、医保类型、糖尿病家族史、体重指数、空腹血糖、吸烟、饮酒、慢性病史以及糖尿病其他并发症等其他因素对DR防治知识知晓度达标率无明显影响（P＞0.05）（表2）。
表2
深圳市糖尿病患者糖尿病视网膜病变防治知识知晓度达标率差异分析（n =904）
以人口学特征、生物学指标、疾病史、行为因素作为自变量，以DR防治知识知晓度是否达标作为因变量，以P＜0.05为进入标准、P＞0.10为排除标准，进行二分类的多因素logistic逐步回归分析。结果显示，女性、文化程度（高中、大学及以上）、月收入≥5000元、糖尿病病程≥15年、药物治疗方式（降糖药+胰岛素、只注射胰岛素）以及有无DR等是影响DR防治知识知晓度达标的重要因素（表3）。
表3
深圳市社区糖尿病患者视网膜病变防治知识知晓率多因素logistic回归分析
3 讨论
随着社区糖尿病管理不断深入，对糖尿病并发症干预管理日益受到重视。本研究结果显示，深圳市社区糖尿病患者DR患病率为18.58%，与Pan等[10]研究糖尿病人群DR患病率18.0%、Song等[4]meta分析糖尿病人群DR患病率18.45%的结果一致，稍低于Xu等[11]2012年北京社区研究中DR患病率24.7%。这提示深圳市DR患病情况基本处于全国平均水平，需要强化对DR患者社区健康管理的重视。
本研究结果显示，904例被调查者中，知道糖尿病影响视力，甚至导致失明者为88.60%；知道要定期检查眼底者为42.80%，与胡娣和徐宏辉[12]、苏加丽等[13]研究结果一致，但高于邵洁等[14]上海社区糖尿病患者“糖尿病会引起视力下降，甚至失明”（51.39%）、“糖尿病患者需要定期到医院做眼科检查”（15.83%）的知晓率，原因可能与本次调查对象文化程度较高（大学及以上31.64%）、年龄更低（＜60岁者34.73%）以及近年对DR防治的重视有关。本研究被调查者中关于“糖尿病患者检查眼底间隔时间”、“知晓不散瞳检查会漏诊”知晓率分别为16.90%、11.70%；“DR的检查方式”知晓率为11.10%，结果与吴真祎等[6]研究结论一致；“DR的治疗方法”（包括药物、眼底激光光凝、眼内注射药物、玻璃体切割手术等）知晓率为6.2%，稍高于杨冬梅等[7]研究中“DR的治疗方式”2.03%的知晓率。整体来看，深圳市社区糖尿病患者对视网膜病变的预防管理、检测项目、治疗方法等缺乏有效认知，客观反映了患者对疾病认知程度的不足[6]，提示社区卫生工作中开展DR防治健康教育应更加注重教育内容的针对性和有效性，重点加强DR的个人预防管理、检测及治疗知识教育。
本研究结果显示，女性糖尿病患者DR知识知晓率高于男性，与杨冬梅等[7]研究结果一致。其原因可能是女性往往在家庭中担任照顾家庭的角色，且其性格更倾向于避免危害，更多关注健康知识及行为[15]，因而健康素养水平及健康行为水平较高[16]，更关注糖尿病并发症及DR筛查相关知识。我们还发现，糖尿病患者的受教育程度、月收入水平对DR认知水平有影响，受教育程度和月收入水平越高，DR认知水平越高，这与万雪梅等[8]研究结果一致。其原因可能是受教育程度及月收入水平高的患者健康意识相对更强，健康资源获得途径更多，对专业知识的理解和吸收能力相对更强[17]。
本研究结果显示，糖尿病病程越长，患者的认知水平越高，与田蕊蕊等[18]、张振华等[19]研究结果一致。糖尿病病程延长导致并发症出现的几率增大[20]，患者就医行为相应加强，获得DR健康知识的机会相应增多[21]，因此糖尿病病程长的群体DR防治知识知晓度更高。我们还发现，采取不同的药物治疗方式，DR知识知晓水平也不相同；综合来看，采用胰岛素治疗者DR知识知晓水平稍高，与杨冬梅等[7]研究结果一致。采用胰岛素治疗者通常需要调整胰岛素用量，与医务工作者接触机会更多，间接接受了更多健康教育，因而有更高的DR知晓水平。此外，与非DR患者比较，DR患者知识知晓率更高，与张振华等[19]研究结果一致。DR患者往往在出现相应症状时寻求更多的医疗帮助，接受到更多的医疗诊治，此阶段更易接触到较多的健康知识教育。
有研究表明，年龄、医保类型、是否参加健康知识培训等因素也对糖尿病患者DR认知度有显著影响[18-19]。这提示在今后的健康促进工作中基层卫生服务机构应进一步加强DR健康教育，特别是针对高龄及教育程度、收入水平较低的男性糖尿病患者进行易于理解和接受的DR知识教育宣传[12]。
DR监测对于DR早期发现和治疗以避免永久性视力丧失至关重要。既往考虑到多个风险因素的个性化监测间隔被提出，具有良好的成本效益比[22]。《我国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南（2014年）》[9]建议2型糖尿病患者在确诊时开始筛查眼底病变，每年随诊1次。然而本组深圳市社区糖尿病患者中仅42.80%的被调查者知晓应定期检查眼底，16.90%的被调查者知晓检查眼底间隔时间，因此DR常规监测管理面临巨大挑战。
考虑到社区糖尿病患者DR知识知晓率低，建议社区卫生服务机构进一步加强DR相关知识的健康教育，针对全人群及糖尿病患者进行侧重点不同的眼底筛查及DR预防知识的主题教育，切实提高DR的一级与二级预防水平，提高DR及眼底筛查知晓率。针对糖尿病患者进行医疗服务措施改革，探索免费的“糖尿病患者定期眼底筛查”健康服务包，调动糖尿病患者眼底筛查自主性和内生动力。另外，强化社区糖尿病健康的支持力度，将眼底检查纳入糖尿病常规管理，引导糖尿病患者重视DR。
目前，全球约有糖尿病患者4.25亿[1]，其中1/3以上将发生糖尿病视网膜病变（DR）[2-3]。2018年我国糖尿病人群中DR患病率达18.45%[4]。DR可致患者视力受损、甚至失明，严重影响患者生活质量，已成为相关人群视力受损的最主要原因，因而在尚未患病时期开展DR防治健康教育活动预防其发生发展，可以减轻个人、家庭及社会医疗卫生负担。虽然深圳市自1998年在全国较早启动社区高血压、糖尿病综合防治工作，但现阶段社区卫生服务机构还是缺乏针对DR患者的健康管理措施。为了解当前社区糖尿病患者DR知识水平及其影响因素，为社区糖尿病管理向纵深拓展提供依据，我们对一组深圳市社区糖尿病患者DR防治知识知晓度进行了调查，并分析其影响因素。现将结果报道如下。
1 对象和方法
横断面研究。本研究经深圳市眼科医院伦理委员审批（批准号：深眼伦2017041201）；参与调查的糖尿病患者均获知情并签署书面知情同意书。
调查采用整群随机抽样方法；调查对象为深圳市2个行政区6家社区卫生服务中心确诊的糖尿病患者。纳入标准：（1）年龄≥20岁，符合1999年WHO的糖尿病诊断标准[5]；（2）健康状况良好，能接受例行DR筛查者。排除标准：（1）酮症酸中毒、高渗性糖尿病酸中毒及其他严重疾病；（2）精神疾病或严重认知障碍者；（3）调查期间妊娠者；（4）长期外出或不愿意参与者。
以2016年中国微循环学会与全国防盲技术指导组启动的“中国糖网筛防工程”统一使用的DR筛查问卷为参考，结合文献[6-8]的相关内容，在专家咨询基础上形成本次研究调查表。调查表共包括以下5个部分：（1）调查对象一般人口学特征，如性别、年龄、文化程度等；（2）生物性指标，如体重指数、空腹血糖、糖化血红蛋白等；（3）相关行为因素，如吸烟、饮酒、糖尿病治疗措施；（4）患病情况及家族史，如慢性病、DR、其他糖尿病并发症患病情况等；（5）DR知识知晓情况，主要包括以下问题：①是否知晓糖尿病会影响视力，甚至导致失明；②是否知晓糖尿病患者应定期检查眼底；③是否听说过DR；④是否知晓不散瞳检查会漏诊；⑤是否知晓糖化血红蛋白与视网膜病变密切相关；⑥是否知晓糖尿病患者检查眼底间隔时间；⑦是否知晓DR的检查方式；⑧是否知晓DR的治疗方法。预调查进行信度分析，得到调查表Cronbach’s α系数为0.78，折半信度为0.83，信度良好。对调查对象DR知识知晓部分回答情况进行赋值计算，每答对1题得1分，答错、不知道或不答得0分，合计总分为8分，以答对5题为达标。DR知识知晓率=（知晓人数/调查总人数）×100%；DR知识总知晓率=[知晓人数（8题中答对5题及以上者）/调查总人数]×100%。为保证调查质量，本研究在前期开展预调查，制定调查方案，对调查员进行严格培训，在调查中及时检查和核对资料，并进行复核。共调查1000人，最终有效对象为904人，有效率为90.40%（904/1000）。
调查方式为面对面，要求受检者能清楚或愿意回答相关问题。生物性指标在深圳市社区健康服务基本信息系统“糖尿病患者健康管理”随访登记数据库查询，并以距调查时间最近的记录为主。调查表相关内容界定如下：（1）吸烟：吸烟次数＞4次/周；（2）饮酒：少量饮酒次数＞3次/年；（3）慢性病：高血压、高血脂、冠心病、脑梗死等；（4）其他糖尿病并发症：糖尿病周围神经病变、糖尿病肾病、糖尿病足等。
由经过市级眼科医院培训的社区卫生服务中心全科医生采用直接检眼镜对受检者进行眼底检查，初步筛查出DR患者。初步筛查出的DR高危患者转诊至深圳市眼科医院行免散瞳眼底彩色照相、荧光素眼底血管造影检查。采用免散瞳数码眼底照相机，拍摄以黄斑和视盘为中心2张眼底后极部35°范围内彩色图像。依据《我国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南（2014年）》[9]确立DR诊断。
应用EpiData3.1建立数据库，采用SPSS25.0软件进行统计分析。呈正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示；计数资料以相对数表示，采用χ2检验。危险因素筛选采用多因素logistic回归分析。检验水准α=0.05。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
904例糖尿病患者中，男性496例（54.88%，496/904），女性408例（45.13%，408/904）；平均年龄（63.07±11.28）岁，年龄＜60、≥60岁分别为314（34.73，314/904）、590（65.23%，590/904）例。汉族901例（99.67%，901/904）；少数民族3例（0.33%，3/904）。受教育程度小学、初中、高中、大学及以上、不详分别为98（10.84%，98/904）、186（20.58%，186/904）、295（32.63%，295/904）、286（31.64%，286/904）、39（4.31%，39/904）例。有基本医疗保险、自费分别为719（79.54%，719/904）、185（20.46%，185/904）例。检出DR 168例（18.58%，168/904）；无DR 736例（81.42%，736/904）。
904例糖尿病患者中，DR防治知识总知晓144例（15.93%，144/904）。“糖尿病会影响视力，甚至导致失明”知晓率最高；“DR治疗方法”知晓率最低；“糖尿病应定期检查眼底”和“糖尿病患者检查眼底间隔时间”知晓率均低于50.00%（表1）。
表1
深圳市社区糖尿病患者糖尿病视网膜病变知识知晓情况（n=904）
与不达标者比较，文化程度越高、月收入越高、糖尿病病程越长、采用药物治疗、发生低血糖者，DR防治知识知晓度达标率更高（P＜0.05）；性别、年龄、医保类型、糖尿病家族史、体重指数、空腹血糖、吸烟、饮酒、慢性病史以及糖尿病其他并发症等其他因素对DR防治知识知晓度达标率无明显影响（P＞0.05）（表2）。
表2
深圳市糖尿病患者糖尿病视网膜病变防治知识知晓度达标率差异分析（n =904）
以人口学特征、生物学指标、疾病史、行为因素作为自变量，以DR防治知识知晓度是否达标作为因变量，以P＜0.05为进入标准、P＞0.10为排除标准，进行二分类的多因素logistic逐步回归分析。结果显示，女性、文化程度（高中、大学及以上）、月收入≥5000元、糖尿病病程≥15年、药物治疗方式（降糖药+胰岛素、只注射胰岛素）以及有无DR等是影响DR防治知识知晓度达标的重要因素（表3）。
表3
深圳市社区糖尿病患者视网膜病变防治知识知晓率多因素logistic回归分析
3 讨论
随着社区糖尿病管理不断深入，对糖尿病并发症干预管理日益受到重视。本研究结果显示，深圳市社区糖尿病患者DR患病率为18.58%，与Pan等[10]研究糖尿病人群DR患病率18.0%、Song等[4]meta分析糖尿病人群DR患病率18.45%的结果一致，稍低于Xu等[11]2012年北京社区研究中DR患病率24.7%。这提示深圳市DR患病情况基本处于全国平均水平，需要强化对DR患者社区健康管理的重视。
本研究结果显示，904例被调查者中，知道糖尿病影响视力，甚至导致失明者为88.60%；知道要定期检查眼底者为42.80%，与胡娣和徐宏辉[12]、苏加丽等[13]研究结果一致，但高于邵洁等[14]上海社区糖尿病患者“糖尿病会引起视力下降，甚至失明”（51.39%）、“糖尿病患者需要定期到医院做眼科检查”（15.83%）的知晓率，原因可能与本次调查对象文化程度较高（大学及以上31.64%）、年龄更低（＜60岁者34.73%）以及近年对DR防治的重视有关。本研究被调查者中关于“糖尿病患者检查眼底间隔时间”、“知晓不散瞳检查会漏诊”知晓率分别为16.90%、11.70%；“DR的检查方式”知晓率为11.10%，结果与吴真祎等[6]研究结论一致；“DR的治疗方法”（包括药物、眼底激光光凝、眼内注射药物、玻璃体切割手术等）知晓率为6.2%，稍高于杨冬梅等[7]研究中“DR的治疗方式”2.03%的知晓率。整体来看，深圳市社区糖尿病患者对视网膜病变的预防管理、检测项目、治疗方法等缺乏有效认知，客观反映了患者对疾病认知程度的不足[6]，提示社区卫生工作中开展DR防治健康教育应更加注重教育内容的针对性和有效性，重点加强DR的个人预防管理、检测及治疗知识教育。
本研究结果显示，女性糖尿病患者DR知识知晓率高于男性，与杨冬梅等[7]研究结果一致。其原因可能是女性往往在家庭中担任照顾家庭的角色，且其性格更倾向于避免危害，更多关注健康知识及行为[15]，因而健康素养水平及健康行为水平较高[16]，更关注糖尿病并发症及DR筛查相关知识。我们还发现，糖尿病患者的受教育程度、月收入水平对DR认知水平有影响，受教育程度和月收入水平越高，DR认知水平越高，这与万雪梅等[8]研究结果一致。其原因可能是受教育程度及月收入水平高的患者健康意识相对更强，健康资源获得途径更多，对专业知识的理解和吸收能力相对更强[17]。
本研究结果显示，糖尿病病程越长，患者的认知水平越高，与田蕊蕊等[18]、张振华等[19]研究结果一致。糖尿病病程延长导致并发症出现的几率增大[20]，患者就医行为相应加强，获得DR健康知识的机会相应增多[21]，因此糖尿病病程长的群体DR防治知识知晓度更高。我们还发现，采取不同的药物治疗方式，DR知识知晓水平也不相同；综合来看，采用胰岛素治疗者DR知识知晓水平稍高，与杨冬梅等[7]研究结果一致。采用胰岛素治疗者通常需要调整胰岛素用量，与医务工作者接触机会更多，间接接受了更多健康教育，因而有更高的DR知晓水平。此外，与非DR患者比较，DR患者知识知晓率更高，与张振华等[19]研究结果一致。DR患者往往在出现相应症状时寻求更多的医疗帮助，接受到更多的医疗诊治，此阶段更易接触到较多的健康知识教育。
有研究表明，年龄、医保类型、是否参加健康知识培训等因素也对糖尿病患者DR认知度有显著影响[18-19]。这提示在今后的健康促进工作中基层卫生服务机构应进一步加强DR健康教育，特别是针对高龄及教育程度、收入水平较低的男性糖尿病患者进行易于理解和接受的DR知识教育宣传[12]。
DR监测对于DR早期发现和治疗以避免永久性视力丧失至关重要。既往考虑到多个风险因素的个性化监测间隔被提出，具有良好的成本效益比[22]。《我国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南（2014年）》[9]建议2型糖尿病患者在确诊时开始筛查眼底病变，每年随诊1次。然而本组深圳市社区糖尿病患者中仅42.80%的被调查者知晓应定期检查眼底，16.90%的被调查者知晓检查眼底间隔时间，因此DR常规监测管理面临巨大挑战。
考虑到社区糖尿病患者DR知识知晓率低，建议社区卫生服务机构进一步加强DR相关知识的健康教育，针对全人群及糖尿病患者进行侧重点不同的眼底筛查及DR预防知识的主题教育，切实提高DR的一级与二级预防水平，提高DR及眼底筛查知晓率。针对糖尿病患者进行医疗服务措施改革，探索免费的“糖尿病患者定期眼底筛查”健康服务包，调动糖尿病患者眼底筛查自主性和内生动力。另外，强化社区糖尿病健康的支持力度，将眼底检查纳入糖尿病常规管理，引导糖尿病患者重视DR。
