荧光素眼底血管造影(FFA)是诊断和治疗视网膜中央静脉阻塞(CRVO)的主要依据。但FFA属有创检查，对伴有严重肝肾功能损害者并不适宜[1]。新近应用于临床的光相干断层扫描血管成像(OCTA)具有无创、可重复及可探测视网膜及脉络膜血流的功能且成像清晰[2]，国外已广泛应用于眼底血管性疾病的检查[3]。但类似研究国内相关报道尚少。为此，我们应用新一代傅里叶光相干断层扫描(RTVue OCT)对一组CRVO患眼微动脉瘤(MA)、黄斑水肿(ME)、视网膜无灌注区(NP)、视盘或视网膜新生血管(NV)进行了观察，并将其检出结果与FFA检查结果进行对比，初步探讨两种检查方法对CRVO患眼MA、ME、视网膜NP及视盘或视网膜NV检出一致性的。现将结果报道如下。
1 对象和方法
回顾性系列病例研究。2015年5～8月在广州军区武汉总医院眼科检查确诊的CRVO患者26例26只眼纳入研究。其中，男性16例16只眼，女性10例10只眼；年龄28～65岁，平均年龄(49.19±10.50)岁。病程5～91 d，平均病程(27.81±21.60) d。所有患者均行最佳矫正视力(BCVA)、裂隙灯显微镜、间接检眼镜、眼底彩色照相、FFA、OCTA检查。纳入标准：(1)年龄>18岁；(2)BCVA>0.01。排除标准：(1)屈光间质混浊影响眼底成像，如严重白内障或玻璃体积血；(2)合并糖尿病视网膜病变、老年性黄斑变性(AMD)、病理性近视、眼球震颤等其他眼病者。
患者均获得知情同意并签署由广州军区武汉总医院伦理委员会审核通过的研究知情同意书。BCVA检查采用标准对数视力表，由同一位验光师完成。眼底彩色照相采用日本Topcon公司TRC-50DX。FFA检查采用德国海德堡公司视网膜血管成像仪；OCTA检查采用美国Optovue公司RTVue OCT仪。患者眼底彩色照相、FFA及OCTA检查由同一位经验丰富的医师完成；同一患者所有检查均在同一天完成。
FFA检查按常规操作进行。患者充分散瞳后30o拍摄，放大倍数2.5倍。拍摄时间为动脉期、动静脉期、静脉期及晚期；拍摄范围为糖尿病视网膜病变早期治疗研究组7个标准视野，分别为视盘、黄斑、黄斑颞侧、颞上方、颞下方、鼻上方及鼻下方，以视野1～7表示。
OCTA检查的光源波长840 nm，带宽45 nm，轴向分辨率5 μm，横向分辨率15 μm，扫描速度70 000 A/s，扫描范围3 mm×3 mm。单次OCTA图像采集包含2次连续横向扫描。采用设备自带软件系统进行图像分析，系统将单次采集的数据自动合成为视网膜浅层、视网膜深层、视网膜外层及脉络膜毛细血管层4张不同层面OCTA像。图像采集范围与FFA检查范围一致。
FFA及OCTA采集的图像由2名资深眼底病专家进行阅片。观察记录不同视野MA、ME、视网膜NP、视盘或视网膜NV等4项眼底病变指标。
采用SPSS13.0统计学软件进行统计分析处理。通过对比FFA与OCTA各项眼底病变检查结果异同，应用加权Kappa一致性检验评价两种检查方法的一致性。Kappa值在0～1，数值越大表明一致性越高，以Fleiss统计理论为判断标准[4]，Kappa值≥0.75，一致性极好；0.60≤Kappa值＜0.75，一致性良好；0.40≤Kappaw值＜0.60，一致性一般；Kappaw＜0.40，一致性较差；Kappa值=0，两者完全无关；Kappa值=1，两者完全一致。
2 结果
MA在FFA图像中表现为早期或晚期强荧光点(图1)；OCTA图像中表现为毛细血管呈囊样或纺锤样扩张、膨大(图2)。1～7视野范围内，OCTA检查发现MA者23只眼，占88.5%；FFA检查发现MA者23只眼，占88.5%。两种检查方法对MA检出率比较其一致性极好(Kappa=0.772，P<0.01)(表1)。
图1
左眼FFA早期像。黄斑下方及颞下方见大量点状强荧光(白箭)
图2
图1患眼OCTA像。2A.视网膜浅层像，黄斑下方及颞下方末端小血管扩张、膨大(白箭)；2B.视网膜深层像，黄斑下方及颞下方末端小血管及毛细血管扩张、膨大(白箭)
表1
OCTA与FFA对CRVO患者MA检出结果比较[眼数(只)]
视网膜NP在FFA图像中表现为视网膜片状弱荧光区(图3)；OCTA图像中表现为视网膜片状弱信号区(图4)。1～7视野范围内，FFA检查发现视网膜NP 14只眼，占53.8%；OCTA检查发现视网膜NP 16只眼，占61.5%。两种检查方法对视网膜无灌注区检出的一致性良好(Kappa=0.703，P<0.01)(表2)。
图3
左眼FFA静脉期像。颞上方视网膜大片弱荧光区，静脉纡曲、血管管壁荧光着染
表2
OCTA与FFA对CRVO患眼视网膜NP检出结果比较[眼数(只)]
视盘或视网膜NV在FFA图像中表现为造影晚期形态不规则的团状强荧光(图5)；OCTA图像中表现为形态不规则的异常血管网结构(图6)。1～5视野范围内，FFA检查发现视盘或视网膜NV 8只眼，占30.8%；OCTA检查发现视盘或视网膜NV 8只眼，占30.8%。两种检查方法对视盘或视网膜NV检出的一致性极好(Kappa=0.766，P<0.01)(表3)。
图5
左眼FFA晚期像。视盘上方、鼻侧及下方不规则片状强荧光(白箭)
图6
图5同眼OCTA像。视盘上方、鼻侧及下方不规则异常血管网结构(白箭)
表3
OCTA与FFA对CRVO患眼视盘或视网膜NV检出结果比较[眼数(只)]
ME在FFA图像中表现为造影中晚期黄斑区荧光积存(图7)；OCTA图像中表现为黄斑区片状或囊样弱信号(图8)。FFA检查发现黄斑水肿22只眼，占84.6%；OCTA检查发现黄斑水肿21只眼，占80.8%。两种检查方法对黄斑水肿检出的一致性良好(Kappa=0.60，P<0.01)(表4)。
图7
右眼FFA晚期像。黄斑部囊样荧光积存
表4
OCTA与FFA对CRVO患眼ME检出结果比较[眼数(只)]
3 讨论
FFA能清晰显示包括毛细血管在内的视网膜血管的结构及功能改变，对眼底血管性疾病诊断及治疗具有极其重要指导作用[5,6]。但是FFA检查需静脉注射荧光素钠，导致部分患者出现不同程度的不良反应[7]；并且FFA检查仅能对浅层视网膜血管结构进行显影，不能显示视网膜深层血管及脉络膜血管的结构[8]。OCTA与OCT检查一样，对其所扫描的组织能进行三维重建，且图像分辨率高。不仅能对视网膜浅层到脉络膜毛细血管层之间的各层结构进行成像，而且还能利用其特有的分离谱振幅去相关血管造影技术对视网膜各层及脉络膜毛细血管层的血流进行追踪、成像[3]。与FFA检查中造影剂随血浆流动而进行显影不同，OCTA检查主要探测视网膜及脉络膜血管中血细胞的运动情况，从而进行血流成像[9]。
目前，国外已有大量研究证实OCTA检查能清晰显示视网膜各层及脉络膜毛细血管层细微结构变化，对于部分视网膜疾病，尤其是视网膜血管性疾病的诊断价值与眼底血管造影检查相当。Teussink等[9]应用OCTA观察慢性中心性浆液性脉络膜视网膜病变的眼底改变，发现OCTA检查所显示的异常脉络膜毛细血管的部位、范围及渗漏区与FFA及吲哚青绿血管造影(ICGA)所显示的病变一致。Palejwala等[10]对32例一只眼经FFA及ICGA检查明确诊断为脉络膜新生血管(CNV)，而对侧眼仅有玻璃膜疣或色素改变的AMD患者进行观察，并采用OCTA对对侧眼进行扫描，结果对侧眼发现2只眼存在CNV改变。目前国内OCTA报道极少。Yu等[11]对76只正常眼黄斑无血管区行进扫描，发现国人黄斑无血管区范围随年龄增加而减少，且男性比女性减少更快。
本研究采用OCTA检查评估CRVO患者视网膜微血管的改变，并比较其与FFA检查的一致性。所纳入的患者均未合并其他眼底血管性疾病，排除因其他疾病所导致的眼底改变对检查结果的干扰。所有患眼具有良好的固视能力，均能顺利的完成检查，所获取的图像质量较高。
MA是局部组织缺血缺氧所引起的一种视网膜微血管改变[12]。OCTA图像中表现为毛细血管的局部扩张，呈囊样或纺锤样膨大；FFA图像为早期或晚期的强荧光点。在OCTA检查中发现MA在视网膜深层毛细血管中的数量要明显多于视网膜浅层毛细血管，这可能与视网膜深层毛细血管更加密集有关[13]。本研究结果显示MA在OCTA及FFA中检出一致性极好，但同一患眼OCTA检查发现的微动脉瘤数量要少于FFA。导致这些差异的原因可能与:(1)MA的形成引起局部血流紊乱，部分MA内的血流信号不能被OCTA识别，因此不能进行成像；(2)FFA检查所见的强荧光点部分是因视网膜毛细血管受损引起的局限性荧光素渗漏。但两种检查MA检出率比较是否具有统计学差异尚需进一步研究证实。
视网膜NP在FFA表现为视网膜毛细血管充盈缺损引起的片状弱荧光区，是缺血型CRVO的主要评判标准。其在OCTA中同样表现为视网膜血流的弱信号区。我们发现在OCTA检查中视网膜深层血管与浅层血管的无灌注区范围基本一致，但其范围均大于FFA检查中无灌注区的范围，而且FFA检查中无灌注区的边界更加模糊。这与Ishibazawa等[14]采用OCTA观察糖尿病视网膜病变患者无灌注区研究结果一致。我们推测这可能是因为在FFA检查中随着荧光素的渗漏引起邻近组织染色，从而导致弱荧光区范围较实际无灌注区范围减小。但Imai等[15]研究却发现OCTA与FFA检查所显示的无灌注区范围并无差别。尽管本研究中两种检查对视网膜无灌注区检出存在一定差异，但其结果仍具有良好一致性。
视盘或视网膜NV在FFA主要表现为形态不规则的团状强荧光，其形态仅在造影早期数秒内显影，而且部分NV在造影早期也不易被识别。与FFA不同，OCTA能清晰显示视盘或视网膜VN的细微结构。NV大部分位于浅层视网膜，且形态多表现为纺锤状、花瓣状或扇贝状。本组患眼两种检查方法所显示的NV数量及部位一致。
本研究结果发现，ME在OCTA与FFA中的表现截然不同。FFA表现为造影中晚期黄斑区荧光积存；OCTA则主要表现为黄斑区片状或囊样弱信号，而且其在深层视网膜中更加明显。
OCTA在CRVO的诊断中与FFA检查结果相似，而且能对视网膜各层血流进行成像，更清晰的显示毛细血管细微结构的改变，对于研究CRVO的发病机制及病理过程具有重要的意义。但OCTA相对于FFA也存在不足：(1)OCTA检查范围小于FFA，单次OCTA仅能对3 mm×3 mm范围内的视网膜组织进行成像，即便是在充分散瞳的条件下，也仅能对后极部及邻近视网膜组织进行扫描，对周边视网膜组织的成像相对困难。(2)OCTA是通过探测血流信号进行成像，对于无血细胞流动的区域，如视网膜水肿或视网膜无灌注区则均显示为弱信号区，易将其混淆。(3)OCTA不能显示视网膜毛细血管渗漏，因此无法评估炎性CRVO患者疾病的活动情况。因此，在目前技术条件下，OCTA尚不能完全取代FFA检查。
本研究不足是样本数较少且均未进行随访对照观察。结果有待今后样本量、进行随访观察及多中心研究结果进一步验证。
荧光素眼底血管造影(FFA)是诊断和治疗视网膜中央静脉阻塞(CRVO)的主要依据。但FFA属有创检查，对伴有严重肝肾功能损害者并不适宜[1]。新近应用于临床的光相干断层扫描血管成像(OCTA)具有无创、可重复及可探测视网膜及脉络膜血流的功能且成像清晰[2]，国外已广泛应用于眼底血管性疾病的检查[3]。但类似研究国内相关报道尚少。为此，我们应用新一代傅里叶光相干断层扫描(RTVue OCT)对一组CRVO患眼微动脉瘤(MA)、黄斑水肿(ME)、视网膜无灌注区(NP)、视盘或视网膜新生血管(NV)进行了观察，并将其检出结果与FFA检查结果进行对比，初步探讨两种检查方法对CRVO患眼MA、ME、视网膜NP及视盘或视网膜NV检出一致性的。现将结果报道如下。
1 对象和方法
回顾性系列病例研究。2015年5～8月在广州军区武汉总医院眼科检查确诊的CRVO患者26例26只眼纳入研究。其中，男性16例16只眼，女性10例10只眼；年龄28～65岁，平均年龄(49.19±10.50)岁。病程5～91 d，平均病程(27.81±21.60) d。所有患者均行最佳矫正视力(BCVA)、裂隙灯显微镜、间接检眼镜、眼底彩色照相、FFA、OCTA检查。纳入标准：(1)年龄>18岁；(2)BCVA>0.01。排除标准：(1)屈光间质混浊影响眼底成像，如严重白内障或玻璃体积血；(2)合并糖尿病视网膜病变、老年性黄斑变性(AMD)、病理性近视、眼球震颤等其他眼病者。
患者均获得知情同意并签署由广州军区武汉总医院伦理委员会审核通过的研究知情同意书。BCVA检查采用标准对数视力表，由同一位验光师完成。眼底彩色照相采用日本Topcon公司TRC-50DX。FFA检查采用德国海德堡公司视网膜血管成像仪；OCTA检查采用美国Optovue公司RTVue OCT仪。患者眼底彩色照相、FFA及OCTA检查由同一位经验丰富的医师完成；同一患者所有检查均在同一天完成。
FFA检查按常规操作进行。患者充分散瞳后30o拍摄，放大倍数2.5倍。拍摄时间为动脉期、动静脉期、静脉期及晚期；拍摄范围为糖尿病视网膜病变早期治疗研究组7个标准视野，分别为视盘、黄斑、黄斑颞侧、颞上方、颞下方、鼻上方及鼻下方，以视野1～7表示。
OCTA检查的光源波长840 nm，带宽45 nm，轴向分辨率5 μm，横向分辨率15 μm，扫描速度70 000 A/s，扫描范围3 mm×3 mm。单次OCTA图像采集包含2次连续横向扫描。采用设备自带软件系统进行图像分析，系统将单次采集的数据自动合成为视网膜浅层、视网膜深层、视网膜外层及脉络膜毛细血管层4张不同层面OCTA像。图像采集范围与FFA检查范围一致。
FFA及OCTA采集的图像由2名资深眼底病专家进行阅片。观察记录不同视野MA、ME、视网膜NP、视盘或视网膜NV等4项眼底病变指标。
采用SPSS13.0统计学软件进行统计分析处理。通过对比FFA与OCTA各项眼底病变检查结果异同，应用加权Kappa一致性检验评价两种检查方法的一致性。Kappa值在0～1，数值越大表明一致性越高，以Fleiss统计理论为判断标准[4]，Kappa值≥0.75，一致性极好；0.60≤Kappa值＜0.75，一致性良好；0.40≤Kappaw值＜0.60，一致性一般；Kappaw＜0.40，一致性较差；Kappa值=0，两者完全无关；Kappa值=1，两者完全一致。
2 结果
MA在FFA图像中表现为早期或晚期强荧光点(图1)；OCTA图像中表现为毛细血管呈囊样或纺锤样扩张、膨大(图2)。1～7视野范围内，OCTA检查发现MA者23只眼，占88.5%；FFA检查发现MA者23只眼，占88.5%。两种检查方法对MA检出率比较其一致性极好(Kappa=0.772，P<0.01)(表1)。
图1
左眼FFA早期像。黄斑下方及颞下方见大量点状强荧光(白箭)
图2
图1患眼OCTA像。2A.视网膜浅层像，黄斑下方及颞下方末端小血管扩张、膨大(白箭)；2B.视网膜深层像，黄斑下方及颞下方末端小血管及毛细血管扩张、膨大(白箭)
表1
OCTA与FFA对CRVO患者MA检出结果比较[眼数(只)]
视网膜NP在FFA图像中表现为视网膜片状弱荧光区(图3)；OCTA图像中表现为视网膜片状弱信号区(图4)。1～7视野范围内，FFA检查发现视网膜NP 14只眼，占53.8%；OCTA检查发现视网膜NP 16只眼，占61.5%。两种检查方法对视网膜无灌注区检出的一致性良好(Kappa=0.703，P<0.01)(表2)。
图3
左眼FFA静脉期像。颞上方视网膜大片弱荧光区，静脉纡曲、血管管壁荧光着染
表2
OCTA与FFA对CRVO患眼视网膜NP检出结果比较[眼数(只)]
视盘或视网膜NV在FFA图像中表现为造影晚期形态不规则的团状强荧光(图5)；OCTA图像中表现为形态不规则的异常血管网结构(图6)。1～5视野范围内，FFA检查发现视盘或视网膜NV 8只眼，占30.8%；OCTA检查发现视盘或视网膜NV 8只眼，占30.8%。两种检查方法对视盘或视网膜NV检出的一致性极好(Kappa=0.766，P<0.01)(表3)。
图5
左眼FFA晚期像。视盘上方、鼻侧及下方不规则片状强荧光(白箭)
图6
图5同眼OCTA像。视盘上方、鼻侧及下方不规则异常血管网结构(白箭)
表3
OCTA与FFA对CRVO患眼视盘或视网膜NV检出结果比较[眼数(只)]
ME在FFA图像中表现为造影中晚期黄斑区荧光积存(图7)；OCTA图像中表现为黄斑区片状或囊样弱信号(图8)。FFA检查发现黄斑水肿22只眼，占84.6%；OCTA检查发现黄斑水肿21只眼，占80.8%。两种检查方法对黄斑水肿检出的一致性良好(Kappa=0.60，P<0.01)(表4)。
图7
右眼FFA晚期像。黄斑部囊样荧光积存
表4
OCTA与FFA对CRVO患眼ME检出结果比较[眼数(只)]
3 讨论
FFA能清晰显示包括毛细血管在内的视网膜血管的结构及功能改变，对眼底血管性疾病诊断及治疗具有极其重要指导作用[5,6]。但是FFA检查需静脉注射荧光素钠，导致部分患者出现不同程度的不良反应[7]；并且FFA检查仅能对浅层视网膜血管结构进行显影，不能显示视网膜深层血管及脉络膜血管的结构[8]。OCTA与OCT检查一样，对其所扫描的组织能进行三维重建，且图像分辨率高。不仅能对视网膜浅层到脉络膜毛细血管层之间的各层结构进行成像，而且还能利用其特有的分离谱振幅去相关血管造影技术对视网膜各层及脉络膜毛细血管层的血流进行追踪、成像[3]。与FFA检查中造影剂随血浆流动而进行显影不同，OCTA检查主要探测视网膜及脉络膜血管中血细胞的运动情况，从而进行血流成像[9]。
目前，国外已有大量研究证实OCTA检查能清晰显示视网膜各层及脉络膜毛细血管层细微结构变化，对于部分视网膜疾病，尤其是视网膜血管性疾病的诊断价值与眼底血管造影检查相当。Teussink等[9]应用OCTA观察慢性中心性浆液性脉络膜视网膜病变的眼底改变，发现OCTA检查所显示的异常脉络膜毛细血管的部位、范围及渗漏区与FFA及吲哚青绿血管造影(ICGA)所显示的病变一致。Palejwala等[10]对32例一只眼经FFA及ICGA检查明确诊断为脉络膜新生血管(CNV)，而对侧眼仅有玻璃膜疣或色素改变的AMD患者进行观察，并采用OCTA对对侧眼进行扫描，结果对侧眼发现2只眼存在CNV改变。目前国内OCTA报道极少。Yu等[11]对76只正常眼黄斑无血管区行进扫描，发现国人黄斑无血管区范围随年龄增加而减少，且男性比女性减少更快。
本研究采用OCTA检查评估CRVO患者视网膜微血管的改变，并比较其与FFA检查的一致性。所纳入的患者均未合并其他眼底血管性疾病，排除因其他疾病所导致的眼底改变对检查结果的干扰。所有患眼具有良好的固视能力，均能顺利的完成检查，所获取的图像质量较高。
MA是局部组织缺血缺氧所引起的一种视网膜微血管改变[12]。OCTA图像中表现为毛细血管的局部扩张，呈囊样或纺锤样膨大；FFA图像为早期或晚期的强荧光点。在OCTA检查中发现MA在视网膜深层毛细血管中的数量要明显多于视网膜浅层毛细血管，这可能与视网膜深层毛细血管更加密集有关[13]。本研究结果显示MA在OCTA及FFA中检出一致性极好，但同一患眼OCTA检查发现的微动脉瘤数量要少于FFA。导致这些差异的原因可能与:(1)MA的形成引起局部血流紊乱，部分MA内的血流信号不能被OCTA识别，因此不能进行成像；(2)FFA检查所见的强荧光点部分是因视网膜毛细血管受损引起的局限性荧光素渗漏。但两种检查MA检出率比较是否具有统计学差异尚需进一步研究证实。
视网膜NP在FFA表现为视网膜毛细血管充盈缺损引起的片状弱荧光区，是缺血型CRVO的主要评判标准。其在OCTA中同样表现为视网膜血流的弱信号区。我们发现在OCTA检查中视网膜深层血管与浅层血管的无灌注区范围基本一致，但其范围均大于FFA检查中无灌注区的范围，而且FFA检查中无灌注区的边界更加模糊。这与Ishibazawa等[14]采用OCTA观察糖尿病视网膜病变患者无灌注区研究结果一致。我们推测这可能是因为在FFA检查中随着荧光素的渗漏引起邻近组织染色，从而导致弱荧光区范围较实际无灌注区范围减小。但Imai等[15]研究却发现OCTA与FFA检查所显示的无灌注区范围并无差别。尽管本研究中两种检查对视网膜无灌注区检出存在一定差异，但其结果仍具有良好一致性。
视盘或视网膜NV在FFA主要表现为形态不规则的团状强荧光，其形态仅在造影早期数秒内显影，而且部分NV在造影早期也不易被识别。与FFA不同，OCTA能清晰显示视盘或视网膜VN的细微结构。NV大部分位于浅层视网膜，且形态多表现为纺锤状、花瓣状或扇贝状。本组患眼两种检查方法所显示的NV数量及部位一致。
本研究结果发现，ME在OCTA与FFA中的表现截然不同。FFA表现为造影中晚期黄斑区荧光积存；OCTA则主要表现为黄斑区片状或囊样弱信号，而且其在深层视网膜中更加明显。
OCTA在CRVO的诊断中与FFA检查结果相似，而且能对视网膜各层血流进行成像，更清晰的显示毛细血管细微结构的改变，对于研究CRVO的发病机制及病理过程具有重要的意义。但OCTA相对于FFA也存在不足：(1)OCTA检查范围小于FFA，单次OCTA仅能对3 mm×3 mm范围内的视网膜组织进行成像，即便是在充分散瞳的条件下，也仅能对后极部及邻近视网膜组织进行扫描，对周边视网膜组织的成像相对困难。(2)OCTA是通过探测血流信号进行成像，对于无血细胞流动的区域，如视网膜水肿或视网膜无灌注区则均显示为弱信号区，易将其混淆。(3)OCTA不能显示视网膜毛细血管渗漏，因此无法评估炎性CRVO患者疾病的活动情况。因此，在目前技术条件下，OCTA尚不能完全取代FFA检查。
本研究不足是样本数较少且均未进行随访对照观察。结果有待今后样本量、进行随访观察及多中心研究结果进一步验证。
