第二届亚太玻璃体视网膜会议暨第十二次全国眼底病学术讨论会纪要

（2007年4月8日）

        与缺血有关的眼底疾病随着人口老龄化以及动脉硬化等心血管疾病的低龄化而日渐增多，不少椎-基底动脉供血不足或颈内动脉阻塞（或）狭窄的患者可因眼部症状突出或首发而首诊于眼科。颈动脉狭窄急性期常表现为一过性黑矇、视网膜中央动脉阻塞和视网膜分支动脉阻塞；慢性期常表现为静脉淤滞性视网膜病变、慢性眼缺血综合征。低灌注视网膜病变眼底表现为慢性视网膜和视神经缺血，眼底可见棉绒斑、动脉变细、动脉压降低、静脉扩张或变细以及眼底出血，出血多在视网膜中周部。臂视网膜循环时间和视网膜循环时间变慢，可见动脉和静脉血流呈现颗粒状，周边部有无灌注区形成。晚期可有新生血管形成。脉络膜缺血分为脉络膜小叶阻塞和脉络膜血管支阻塞。前者表现为相应部位的视网膜早期发生水肿，水肿渐退后坏死处有色素增生，周围色素脱失(Elschnig斑)，邻近组织有色素紊乱。荧光素眼底血管造影（FFA）早期病变区充盈迟缓呈弱荧光灶，晚期色素增生处遮蔽荧光,有时其周可见强荧光环，色素紊乱处呈椒盐状荧光。后者早期缺血相应区域视网膜深层发生水肿出血甚至发生视网膜脱离，晚期则发生色素增生和脱失。病变及色素改变的形态由于血管分布的原因而呈顶向后极部底部向周边部的不规则三角形，表现为“三角综合征”。年龄、性别、高血压病、糖尿病、高脂血症等是脑梗塞（CI）和非动脉炎性前部缺血性视神经病变（AION）的危险因素，其中，糖尿病、性别为男性以及脂代谢异常与非动脉炎性AION和CI的相关性相似，高血压病、临床和临床下缺血性心脑血管病以及颈动脉狭窄与CI更为相关，而小杯盘比是非动脉炎性AION的重要危险因素。AION患者早期眼底改变除了有视盘水肿外还有视盘周围视网膜神经纤维层的水肿、增厚，黄斑区神经上皮层增厚，视盘黄斑之间视网膜神经上皮层浆液性脱离。FFA和光相干断层扫描(OCT)检查有助于诊断。颈动脉内膜切除术、颈动脉支架成形术是目前颈动脉狭窄治疗的主要手段。但如何早期明确诊断并把握好手术时机还是亟待眼科以及相关学科医生考虑的问题。

        神经眼科学是是介于神经科学和眼科学之间的一门边缘学科，主要涉及范围为视路、瞳孔、眼球运动及神经系统疾病的眼征等。目前国内研究热点除了颈动脉狭窄相关眼病以外，颅内静脉窦血栓形成相关眼病、视神经管骨折的高分辨率CT（HRCT）诊断、视神经炎与多发性硬化等问题也得到了较多关注。颅内静脉窦血栓形成主要为颅内压增高和皮质受损，临床症状和体征多不典型且变化多端，不少患者以头痛为首发症状，眼科可表现为视盘水肿、复视、视力下降等。MRI/MRA为临床首选检查方法，数字减压血管造影敏感性和诊断准确率均高，是诊断的金标准。视神经管骨折是常见的外伤性失明的原因之一，HRCT检查有助于做出及时而准确的诊断,视神经管骨折狭窄，管内或管口有碎骨片或血肿是外科急诊减压手术的指征。手术目的是去除其附近骨折碎片对视神经的压迫或刺伤，开放视神经管减缓视神经管内压力，改善局部血液循环，以求恢复患者的视力。视神经炎是指和脱髓鞘有关的炎症病灶所引起的一种视神经急性炎症，在没有任何多发性硬化病史和临床症状及体征的情况下可以单独被诊断。多发性硬化是一种常见的以中枢神经系统炎症脱髓鞘为特征的自身免疫性疾病，临床特征是病灶部位的多发性以及时间上的多发性。除少部分患者自起病后呈进行性加重外，其余多数均为反复多次发作与缓解的病程。中枢神经系统多发性病灶的症状和体征，缓解又复发的病程为临床诊断的主要依据。脑脊液发现浆细胞、r球蛋白增高、胶金曲线呈首带或中带型，出现IgG寡克隆带和髓鞘碱性蛋白；诱发电位、CT和MRI显示多发性病灶等是有助于诊断的辅助检查。眼科医生应告诉患者多发性硬化可能会因为视神经炎的存在而接着发生，并推荐到神经科医生处进行相应的检查和治疗。

        糖尿病视膜病变（DR）是眼底病研究的热点和难点。糖尿病患者是否并发DR与多项危险因素有关，及早并长期控制血糖、降低收缩压、减少肾脏并发症对预防DR具有重要意义。在DR患者中，黄斑水肿的发生率占37.1%，其OCT图像可以归纳为海绵样水肿、囊样水肿和神经上皮层脱离3种类型，治疗仍然是激光光凝为主。曲安奈德（TA）玻单独或激光光凝后联合进行玻璃体腔内注射，短期内对减轻黄斑水肿有效，但长期疗效有待进一步观察。玻璃体切割手术是治疗严重增生性DR（PDR）的有效手段，根据病情，酌情选用联合眼内激光光凝、剥膜、气液交换和眼内硅油或重水填充以及玻璃体腔内注射TA等均有利于控制病情，挽救和保留患眼视功能。但应注意因人因病情而异选择其最佳的手术治疗方案和手术时机；以最小的手术代价取得最大的手术效果始终是DR玻璃体视网膜手术应该追求的目标。早期诊断、早期治疗，避免严重的PDR发生仍然是治疗DR的关键。尽管多种细胞因子、C-反应蛋白、血管生存素-2、细胞间黏附分子、基质金属蛋白酶、HIF-1α等均与DR的发生、发展和调控表现出不同程度的相关性。但要真正弄清这些因素在DR发生发展中的确切始动因素和调控的关键环节尚有大量工作要做。

        脉络膜新生血管（CNV）是引起视力障碍的重要原因之一,国内CNV患者病因以AMD和特发性为主，发病与年龄和性别相关；其次为病理性近视，发病与性别相关。特发性息肉样脉络膜血管病变、血管样条纹、外伤性及脉络膜肿瘤合并CNV发病率较低。光动力疗法（PDT）、经瞳孔温热疗法（TTT）治疗可使各种原因所致的CNV不同程度封闭，渗漏减轻或消退。单独或在此基础上联合应用抗血管生成药物治疗CNV是目前的一个趋势。PDT联合Bevacizumab玻璃体腔注射对治疗特发性CNV以及PDT治疗后CNV再次复发有明显疗效；玻璃体腔注射Avastin能改善部分CNV患者视功能，减轻CNV渗漏，无明显毒副作用，有可能成为CNV药物治疗的新方法，但在药事管理和医学伦理问题没有处理好的情况下宜谨慎开展。现有各种治疗CNV的方法均是针对CNV晚期并发病变，其临床疗效有限。实验研究发现，分化为血管细胞的骨髓来源细胞(BMCs)可望成为CNV靶向治疗的载体；玻璃体腔内注射人源抗血管内皮因子融合蛋白KH902能有效抑制恒河猴实验性CNV，显示出有良好的应用前景。

        早产儿视网膜病变(ROP)防治指南出台后，一些ROP防治工作开展较好的地区ROP的年发生率有所下降，但是全国这一工作开展并不均衡，所以ROP研究仍值得重视。ROP发生的主要相关因素包括吸氧时间长，体重低于1500 g，胎龄小于32周。在多生子中发病率高，病变严重程度与性别无关，与孕龄，出生体重，氧疗时间，胎数等因素有显著相关。ROP视网膜脱离的玻璃体手术治疗手术难度较大，手术后视功能的恢复不理想，所以早期发现及时激光光凝治疗非常重要。激光光凝能有效治疗阈值前期和阈值期ROP，大部分患儿接受一次治疗后即病变退化，少数患儿病变进展，需要密切随访。

        视网膜母细胞瘤（RB）等眼内肿瘤目前常用的治疗方法包括冷凝、激光光凝、TTT、巩膜放射敷贴器局部放射治疗、眼球摘除以及全身化疗等。具体选择应依据肿瘤生长情况及是否双眼发病等综合考虑。对于Reese-Ellsworth分类（R-E）Ⅰ-Ⅱ期的早期肿瘤一般选择激光光凝、TTT、冷凝、钌106近程放射治疗；如果是双眼发病，还要联合全身化疗。R-E 分类Ⅴ期的晚期肿瘤或伴有继发青光眼、玻璃体积血、肿瘤侵犯眼前节、经治疗肿瘤控制欠佳等情况，一般行眼球摘除手术并联合全身化疗。但有研究发现，VI-V期的高度进展的晚期眼内RB，化学减容术在治疗初期显示了良好的初始反应，结合眼肿瘤局部加强治疗方法近期内可有效控制RB视网膜下及玻璃体内种植。但治疗后应密切随访，及时发现并局部补充治疗新发生或复发的肿瘤或肿瘤种植是控制病情提高眼球保留率的重要因素。

         高度近视黄斑病变的眼底彩色照相、FFA检查结果可分为6种类型。其中漆样裂纹性黄斑病变占28.8%；新生血管性高度近视黄斑出血占25.6%；漆样裂纹性黄斑出血占 12.8%；高度近视性Fuchs斑占9.6%；高度近视性黄斑萎缩占18.4%；高度近视性黄斑裂孔占4.8%。OCT发现高度近视性黄斑部视网膜劈裂和非裂孔性视网膜脱离与巩膜后巩膜葡萄肿和玻璃体黄斑牵引有密切关系。组织病理学观察发现，高度近视并发黄斑裂孔性视网膜脱离患者，黄斑区形成玻璃体劈裂，其视网膜表面膜组织中，以上皮样细胞为主介导胶原纤维的收缩是原因之一；玻璃体视网膜界面异常的细胞骨架及细胞外基质中介导黏附的糖蛋白含量改变导致该界面黏附力增强，玻璃体不易发生完全后脱离引发生黄斑裂孔、视网膜脱离。玻璃体切割联合视网膜内界膜剥离是主要治疗手段，其效果确切并且对黄斑视网膜劈裂也有一定的治疗效果。手术中彻底切除玻璃体、剥除黄斑前膜，特别是解除内界膜对裂孔边缘视网膜的牵拉力是特发性黄斑裂孔闭合的关键。但有研究认为，彻底剥离视网膜表面膜的意义远大于内界膜的剥离。不同类型黄斑前膜中，特发性黄斑前膜手术后视力改善明显。手术前中心凹视网膜越厚，手术后视力越差，主张在黄斑前膜未造成对黄斑部视网膜严重牵拉时尽早将其剥除。医源性视网膜裂孔是目前条件下玻璃体手术治疗特发性黄斑前膜的重要并发症之一，应尽量避免。

        实验研究发现，17-β雌二醇可能通过结合RPE细胞内雌激素受体而发挥抑制VEGF的表达作用。口服雄激素抑制EAE鼠RGCs的调亡；减轻视神经的炎症反应和脱髓鞘改变，改善视神经的传导功能。性激素与眼底病变的关系值得进一步关注。

        在眼内增生性病变的研究中，晶状体皮质本身能诱发视网膜前膜的形成，血管纤维结缔组织为视网膜前膜的主要成份。黄斑前膜中有核转录因子-kBP65亚基及抑制蛋白IkBa高表达，NF-kB可能是治疗黄斑前膜的新靶点。细胞增生相关基因NYD-SP15在增生性玻璃体视网膜病变发生和发展过程中起着重要作用。

        视网膜光化学损伤大鼠模型中光感受器的凋亡诱导了小胶质细胞向外核层的迁移，迁移入外核层的小胶质细胞表达了IL-1β，可能参与了调节光感受器凋亡的过程。比较光损伤与正常的视网膜色素上皮细胞蛋白质的表达差异，发现这些差异表达的蛋白质可能在光损伤的细胞活动中发挥重要作用，可能为寻找到某些蛋白质作为药物靶点,找到新的治疗措施及开发新的治疗药物有一定的意义。

《中华眼底病杂志》编辑部

2007年5月16日