引用本文： 刘凯, 王永才, 王红川, 蒋俊威. 骨水泥与非骨水泥半髋关节置换治疗老年股骨颈骨折术后感染相关并发症发生的 Meta 分析. 华西医学, 2018, 33(9): 1118-1123. doi: 10.7507/1002-0179.201802059 复制
半髋关节置换是治疗老年股骨颈骨折患者的主要手术方式，目前是否使用骨水泥固定仍有较大争议[1]。骨水泥固定由于早期即可提供良好稳定性，故对于老年患者尤其合并有骨质疏松的患者，可使其早期活动，理论上较非骨水泥固定可降低肺炎、尿路感染等术后感染相关并发症的发生[2]。但是，非骨水泥固定可缩短手术时间、减少术中出血量，理论上可降低伤口感染的发生[3]。既往的有关 Meta 分析并未详细比较术后感染相关发生症的发生有无差别[4-5]。因此，考虑术后感染的发生是治疗老年患者重要的考虑因素之一，本研究通过 Meta 分析详细比较骨水泥与非骨水泥半髋关节置换治疗老年股骨颈骨折术后感染相关并发症有无差别，目的为骨科医生的临床决策进一步提供相关证据。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
1.1.1 纳入标准
① 研究设计类型：公开发表的临床随机对照试验（randomized controlled trial，RCT），文种限定为中英文；② 研究对象：使用半髋关节置换治疗老年股骨颈骨折的患者，年龄≥65 岁，随访时间 1 年以上；③ 干预措施：研究组使用骨水泥固定，对照组使用非骨水泥固定；④ 需至少报告以下 1 个结果：深部感染的发生、浅表感染的发生、术后感染相关并发症的发生。
1.1.2 排除标准
① 文章中包括翻修病例；② 文章使用国家登记系统的数据；③ 没有详细报告各种并发症发生的具体例数；④ 非随机对照研究、会议、病例报告。
1.2 检索策略
按 Cochrane 系统评价方法，计算机检索 Cochrane 图书馆、Embase、PubMed、中国生物医学文献数据库、维普中文科技期刊数据库、中国知网、万方数据库，检索时间均为从建库至 2018 年 1 月。检索文种限定中、英文。中文检索词：股骨颈骨折、骨水泥、非骨水泥、关节置换、随机对照试验。英文文献的检索词包括：hip joint、arthroplasty、bone cements、cemented、cementless、uncemented、femoral neck fracture。以中文数据库为例，检索策略：股骨颈骨折 AND 骨水泥 AND 非骨水泥 AND 关节置换 AND 随机对照试验。手工检索《中华骨科杂志》《中国矫形外科杂志》《华西医学》最新的相关文献。按制定的纳入及排除标准进行筛选。
1.3 文献筛选及数据提取
由 2 名研究人员独立阅读文献题目并提取有效信息，在排除明显不符合纳入标准的文献后，对可能符合纳入标准的文献阅读全文，以确定是否符合纳入标准。然后进行交叉核对，如有分歧则通过讨论解决或由第 3 位研究者决定其是否纳入。提取的资料包括：① 纳入研究的基本特征：作者、发表日期、样本量、年龄、随访时间、使用假体；② 纳入研究的结果：包括深部感染的发生、浅表感染的发生、术后感染相关并发症的发生。
1.4 文献方法学质量评价
依据 Cochrane 系统评价手册文献质量评价方法评价纳入研究质量，主要包括：① 随机分配方法；② 方案隐藏的情况；③ 盲法情况；④ 数据完整性；⑤ 是否有选择性报道；⑥ 其他偏倚情况。针对每篇文献，对上述 6 条作出“是”（低偏倚）、“否”（高偏倚）和“不清楚”（缺乏相关信息或偏倚情况不确定）的判断。
1.5 统计学方法
采用 Cochrane 协作网提供的 RevMan 5.2.0 软件进行统计学分析。计量资料选择均数差（mean difference，MD）为合并统计量，计数资料选择比值比（odds ratio，OR）为合并统计量，置信区间（confidence interval，CI）均采用 95%CI。使用 I2 检验行异质性检验，检验水准 α 值设为 0.10。当研究间无统计学异质性（P≥0.10，I2≤50%）时，采用固定效应模型；当研究间存在统计学异质性（P<0.10，I2>50%）时，则采用随机效应模型，并进一步行亚组分析或者敏感性分析。使用漏斗图评价发表偏倚。
2 结果
2.1 文献检索结果
根据条件检索及筛查后，最终纳入 11 篇文献[6-16]，文献筛选流程见图 1。
图1
文献筛选流程图
*具体包括：中国知网（
2.2 纳入研究基本情况
纳入的 11 篇文献全部为 RCT 研究，其中 8 篇英文文献[6-13]，3 篇中文文献[14-16]，发表年代为 1982 年—2017 年，包括 1 533 例患者，其中骨水泥组 777 例，髓外固定组 756 例。纳入研究的基本资料及数据见表 1。
表1
纳入研究基本情况
2.3 纳入研究的质量评价
7 篇文献[7, 9-10, 12-14, 16]提及随机方法为随机数字表法，其余文献仅提及随机；6 篇文献[7-9, 12-13, 16]提及采用双盲法，其余文献未提及盲法。11 篇文献[6-16]均未提及分配隐藏，结果数据均完整，无选择性报告，不清楚有无其他偏倚。见表 2。
表2
纳入研究方法学质量评价
2.4 Meta 分析结果
2.4.1 深部感染
7 项研究[6-9, 11, 13-14]报道了术后深部感染的发生情况。各研究间无统计学异质性（I2=0%，P=0.97），采用固定效应模型行 Meta 分析。结果表明骨水泥组与非骨水泥组术后深部感染发生率差异无统计学意义［OR=1.62，95%CI（0.66，3.94），P=0.29］。见图 2。
图2
骨水泥组与非骨水泥组术后深部感染发生率比较的 Meta 分析森林图
2.4.2 浅表感染
6 项研究[6, 9, 11-14]报道了术后浅表感染的发生情况。各研究间无统计学异质性（I2=0%，P=0.90），采用固定效应模型行 Meta 分析。结果表明骨水泥组与非骨水泥组术后浅表感染发生率差异无统计学意义［OR=1.17，95%CI（0.56，2.47），P=0.68］。见图 3。
图3
骨水泥组与非骨水泥组术后浅表感染发生率比较的 Meta 分析森林图
2.4.3 肺部感染
10 项研究[7-16]报道了术后肺部感染的发生情况。各研究间无统计学异质性（I2=0%，P=0.60），采用固定效应模型行 Meta 分析。结果表明骨水泥组与非骨水泥组术后肺部感染发生率差异无统计学意义［OR=0.73，95%CI（0.47，1.13），P=0.16］。见图 4。
图4
骨水泥组与非骨水泥组术后肺部感染发生率比较的 Meta 分析森林图
2.4.4 泌尿系统感染
5 项研究[7-8, 11, 13, 15]报道了术后泌尿系统感染的发生情况。各研究间无统计学异质性（I2=0%，P=0.88），采用固定效应模型行 Meta 分析。结果表明骨水泥组与非骨水泥组术后肺部感染发生率差异无统计学意义［OR=1.10，95%CI（0.65，1.86），P=0.73］。见图 5。
图5
骨水泥组与非骨水泥组术后泌尿系统感染发生率比较的 Meta 分析森林图
2.5 发表偏倚
以纳入文献数量最多的涉及肺部感染的研究作漏斗图分析，结果显示漏斗图左右不对称，提示存在一定程度的发表偏倚。见图 6。
图6
术后肺部感染研究漏斗图
3 讨论
随着手术技术的不断提高，半髋关节置换术已经成功用于治疗老年股骨颈骨折患者，可有效降低长期卧床保守治疗带来的并发症。如何保证围手术期的安全是骨科医生一直关注的问题。其中，感染相关的并发症对老年股骨颈骨折患者来说，往往是灾难性的并发症，应尤为关注，而是否使用骨水泥与其有无关联尚不明确。
本研究结果表明，两组患者术后深部感染及浅表感染的发生率均无明显差异，与 Yli-Kyyny 等[17]的结果相同，而与 Yoon 等[18]的 Meta 分析不同。Yoon 等[18]的研究指出在全髋关节置换术中使用骨水泥会增加深部感染的风险。分析原因，可能是半髋关节置换的手术时间明显短于全髋关节置换[19]，而使用骨水泥增加的手术时间并不会明显增加感染风险。另外，在半髋关节置换术中由于骨水泥可以提供早期坚强固定，因此认为可以降低术后早期疼痛，使得术后早期活动度更佳。而也有报道认为非骨水泥假体置换后会出现大腿疼痛，其原因在于髓腔占有率与大腿中段疼痛有关，假体存在初期微动[14]。因此，理论上骨水泥固定术后可早期活动，可降低术后卧床相关的感染并发症的发生。但本研究结果表明，两组间患者术后肺部感染及泌尿系统感染的发生率均无明显差异。分析原因，可能与非骨水泥固定假体与器械的进步、手术技术的熟练有关，从而加速了术后康复、减少了卧床时间。本研究的不足之处在于纳入研究数量较少、样本量较小，且纳入研究的术后感染率发生较低，可能会引起某些结果的偏差。
对于术后感染相关并发症的预防，其总的原则是增强患者的全身和局部抵抗力，减少致病菌进入人体的机会，包括术前、术中、术后 3 个方面。术前应全面评估机体情况，对可能导致机体抵抗力下降的因素如基础疾病、营养状况、激素使用等进行积极干预；术中规范无菌操作，熟练手术技术，尽量缩短手术时间；术后防止引流，密切观察伤口，早期下床活动等。另外，由于老年患者机体免疫力下降、组织器官退变、抵御能力下降等，且合并有基础疾病，故感染的可能性较一般人高。对于此类患者，术前应全面仔细检查、控制好基础疾病，对一般情况稍差的患者可给予营养支持治疗等增加手术应激能力，降低感染发生的可能。老年患者合并的基础疾病主要有糖尿病、慢性心肺疾病等。高血糖环境利于细菌繁殖生长，也可影响淋巴细胞和粒细胞的吞噬作用，增加感染的可能，因此应在围手术期尽量将血糖控制到基本正常水平。慢性心肺疾病使得肺换气和肺通气功能发生障碍，从而增加感染的发生。对此类患者应当采取清洁口腔、加强咳嗽排痰、防止上呼吸道感染等综合措施。另外，血红蛋白和白蛋白水平也可影响感染的发生。低血红蛋白含量可能使得脏器处于缺氧状态，影响脏器功能，增加感染风险。而低蛋白血症可使得组织间隙渗液潴留、机体免疫力下降，增加感染机会。这些在预防术后感染时也应尤为重视。
总之，半髋关节置换治疗老年股骨颈骨折术中是否使用骨水泥，与术后感染相关并发症的发生无关，因此，决定是否使用骨水泥，应根据患者的实际情况及术者手术技术的熟练程度选择假体类型，尽量满足患者生活的需要。
半髋关节置换是治疗老年股骨颈骨折患者的主要手术方式，目前是否使用骨水泥固定仍有较大争议[1]。骨水泥固定由于早期即可提供良好稳定性，故对于老年患者尤其合并有骨质疏松的患者，可使其早期活动，理论上较非骨水泥固定可降低肺炎、尿路感染等术后感染相关并发症的发生[2]。但是，非骨水泥固定可缩短手术时间、减少术中出血量，理论上可降低伤口感染的发生[3]。既往的有关 Meta 分析并未详细比较术后感染相关发生症的发生有无差别[4-5]。因此，考虑术后感染的发生是治疗老年患者重要的考虑因素之一，本研究通过 Meta 分析详细比较骨水泥与非骨水泥半髋关节置换治疗老年股骨颈骨折术后感染相关并发症有无差别，目的为骨科医生的临床决策进一步提供相关证据。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
1.1.1 纳入标准
① 研究设计类型：公开发表的临床随机对照试验（randomized controlled trial，RCT），文种限定为中英文；② 研究对象：使用半髋关节置换治疗老年股骨颈骨折的患者，年龄≥65 岁，随访时间 1 年以上；③ 干预措施：研究组使用骨水泥固定，对照组使用非骨水泥固定；④ 需至少报告以下 1 个结果：深部感染的发生、浅表感染的发生、术后感染相关并发症的发生。
1.1.2 排除标准
① 文章中包括翻修病例；② 文章使用国家登记系统的数据；③ 没有详细报告各种并发症发生的具体例数；④ 非随机对照研究、会议、病例报告。
1.2 检索策略
按 Cochrane 系统评价方法，计算机检索 Cochrane 图书馆、Embase、PubMed、中国生物医学文献数据库、维普中文科技期刊数据库、中国知网、万方数据库，检索时间均为从建库至 2018 年 1 月。检索文种限定中、英文。中文检索词：股骨颈骨折、骨水泥、非骨水泥、关节置换、随机对照试验。英文文献的检索词包括：hip joint、arthroplasty、bone cements、cemented、cementless、uncemented、femoral neck fracture。以中文数据库为例，检索策略：股骨颈骨折 AND 骨水泥 AND 非骨水泥 AND 关节置换 AND 随机对照试验。手工检索《中华骨科杂志》《中国矫形外科杂志》《华西医学》最新的相关文献。按制定的纳入及排除标准进行筛选。
1.3 文献筛选及数据提取
由 2 名研究人员独立阅读文献题目并提取有效信息，在排除明显不符合纳入标准的文献后，对可能符合纳入标准的文献阅读全文，以确定是否符合纳入标准。然后进行交叉核对，如有分歧则通过讨论解决或由第 3 位研究者决定其是否纳入。提取的资料包括：① 纳入研究的基本特征：作者、发表日期、样本量、年龄、随访时间、使用假体；② 纳入研究的结果：包括深部感染的发生、浅表感染的发生、术后感染相关并发症的发生。
1.4 文献方法学质量评价
依据 Cochrane 系统评价手册文献质量评价方法评价纳入研究质量，主要包括：① 随机分配方法；② 方案隐藏的情况；③ 盲法情况；④ 数据完整性；⑤ 是否有选择性报道；⑥ 其他偏倚情况。针对每篇文献，对上述 6 条作出“是”（低偏倚）、“否”（高偏倚）和“不清楚”（缺乏相关信息或偏倚情况不确定）的判断。
1.5 统计学方法
采用 Cochrane 协作网提供的 RevMan 5.2.0 软件进行统计学分析。计量资料选择均数差（mean difference，MD）为合并统计量，计数资料选择比值比（odds ratio，OR）为合并统计量，置信区间（confidence interval，CI）均采用 95%CI。使用 I2 检验行异质性检验，检验水准 α 值设为 0.10。当研究间无统计学异质性（P≥0.10，I2≤50%）时，采用固定效应模型；当研究间存在统计学异质性（P<0.10，I2>50%）时，则采用随机效应模型，并进一步行亚组分析或者敏感性分析。使用漏斗图评价发表偏倚。
2 结果
2.1 文献检索结果
根据条件检索及筛查后，最终纳入 11 篇文献[6-16]，文献筛选流程见图 1。
图1
文献筛选流程图
*具体包括：中国知网（
2.2 纳入研究基本情况
纳入的 11 篇文献全部为 RCT 研究，其中 8 篇英文文献[6-13]，3 篇中文文献[14-16]，发表年代为 1982 年—2017 年，包括 1 533 例患者，其中骨水泥组 777 例，髓外固定组 756 例。纳入研究的基本资料及数据见表 1。
表1
纳入研究基本情况
2.3 纳入研究的质量评价
7 篇文献[7, 9-10, 12-14, 16]提及随机方法为随机数字表法，其余文献仅提及随机；6 篇文献[7-9, 12-13, 16]提及采用双盲法，其余文献未提及盲法。11 篇文献[6-16]均未提及分配隐藏，结果数据均完整，无选择性报告，不清楚有无其他偏倚。见表 2。
表2
纳入研究方法学质量评价
2.4 Meta 分析结果
2.4.1 深部感染
7 项研究[6-9, 11, 13-14]报道了术后深部感染的发生情况。各研究间无统计学异质性（I2=0%，P=0.97），采用固定效应模型行 Meta 分析。结果表明骨水泥组与非骨水泥组术后深部感染发生率差异无统计学意义［OR=1.62，95%CI（0.66，3.94），P=0.29］。见图 2。
图2
骨水泥组与非骨水泥组术后深部感染发生率比较的 Meta 分析森林图
2.4.2 浅表感染
6 项研究[6, 9, 11-14]报道了术后浅表感染的发生情况。各研究间无统计学异质性（I2=0%，P=0.90），采用固定效应模型行 Meta 分析。结果表明骨水泥组与非骨水泥组术后浅表感染发生率差异无统计学意义［OR=1.17，95%CI（0.56，2.47），P=0.68］。见图 3。
图3
骨水泥组与非骨水泥组术后浅表感染发生率比较的 Meta 分析森林图
2.4.3 肺部感染
10 项研究[7-16]报道了术后肺部感染的发生情况。各研究间无统计学异质性（I2=0%，P=0.60），采用固定效应模型行 Meta 分析。结果表明骨水泥组与非骨水泥组术后肺部感染发生率差异无统计学意义［OR=0.73，95%CI（0.47，1.13），P=0.16］。见图 4。
图4
骨水泥组与非骨水泥组术后肺部感染发生率比较的 Meta 分析森林图
2.4.4 泌尿系统感染
5 项研究[7-8, 11, 13, 15]报道了术后泌尿系统感染的发生情况。各研究间无统计学异质性（I2=0%，P=0.88），采用固定效应模型行 Meta 分析。结果表明骨水泥组与非骨水泥组术后肺部感染发生率差异无统计学意义［OR=1.10，95%CI（0.65，1.86），P=0.73］。见图 5。
图5
骨水泥组与非骨水泥组术后泌尿系统感染发生率比较的 Meta 分析森林图
2.5 发表偏倚
以纳入文献数量最多的涉及肺部感染的研究作漏斗图分析，结果显示漏斗图左右不对称，提示存在一定程度的发表偏倚。见图 6。
图6
术后肺部感染研究漏斗图
3 讨论
随着手术技术的不断提高，半髋关节置换术已经成功用于治疗老年股骨颈骨折患者，可有效降低长期卧床保守治疗带来的并发症。如何保证围手术期的安全是骨科医生一直关注的问题。其中，感染相关的并发症对老年股骨颈骨折患者来说，往往是灾难性的并发症，应尤为关注，而是否使用骨水泥与其有无关联尚不明确。
本研究结果表明，两组患者术后深部感染及浅表感染的发生率均无明显差异，与 Yli-Kyyny 等[17]的结果相同，而与 Yoon 等[18]的 Meta 分析不同。Yoon 等[18]的研究指出在全髋关节置换术中使用骨水泥会增加深部感染的风险。分析原因，可能是半髋关节置换的手术时间明显短于全髋关节置换[19]，而使用骨水泥增加的手术时间并不会明显增加感染风险。另外，在半髋关节置换术中由于骨水泥可以提供早期坚强固定，因此认为可以降低术后早期疼痛，使得术后早期活动度更佳。而也有报道认为非骨水泥假体置换后会出现大腿疼痛，其原因在于髓腔占有率与大腿中段疼痛有关，假体存在初期微动[14]。因此，理论上骨水泥固定术后可早期活动，可降低术后卧床相关的感染并发症的发生。但本研究结果表明，两组间患者术后肺部感染及泌尿系统感染的发生率均无明显差异。分析原因，可能与非骨水泥固定假体与器械的进步、手术技术的熟练有关，从而加速了术后康复、减少了卧床时间。本研究的不足之处在于纳入研究数量较少、样本量较小，且纳入研究的术后感染率发生较低，可能会引起某些结果的偏差。
对于术后感染相关并发症的预防，其总的原则是增强患者的全身和局部抵抗力，减少致病菌进入人体的机会，包括术前、术中、术后 3 个方面。术前应全面评估机体情况，对可能导致机体抵抗力下降的因素如基础疾病、营养状况、激素使用等进行积极干预；术中规范无菌操作，熟练手术技术，尽量缩短手术时间；术后防止引流，密切观察伤口，早期下床活动等。另外，由于老年患者机体免疫力下降、组织器官退变、抵御能力下降等，且合并有基础疾病，故感染的可能性较一般人高。对于此类患者，术前应全面仔细检查、控制好基础疾病，对一般情况稍差的患者可给予营养支持治疗等增加手术应激能力，降低感染发生的可能。老年患者合并的基础疾病主要有糖尿病、慢性心肺疾病等。高血糖环境利于细菌繁殖生长，也可影响淋巴细胞和粒细胞的吞噬作用，增加感染的可能，因此应在围手术期尽量将血糖控制到基本正常水平。慢性心肺疾病使得肺换气和肺通气功能发生障碍，从而增加感染的发生。对此类患者应当采取清洁口腔、加强咳嗽排痰、防止上呼吸道感染等综合措施。另外，血红蛋白和白蛋白水平也可影响感染的发生。低血红蛋白含量可能使得脏器处于缺氧状态，影响脏器功能，增加感染风险。而低蛋白血症可使得组织间隙渗液潴留、机体免疫力下降，增加感染机会。这些在预防术后感染时也应尤为重视。
总之，半髋关节置换治疗老年股骨颈骨折术中是否使用骨水泥，与术后感染相关并发症的发生无关，因此，决定是否使用骨水泥，应根据患者的实际情况及术者手术技术的熟练程度选择假体类型，尽量满足患者生活的需要。
